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Dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale
FLASH PRATIQUE Pathologie vasculaire
Dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale Thierry Dupont et Boryana Avramova, Hôpital René Muret
B
ien que les dimensions de l’aorte abdominale dépendent de l’âge et du sexe (plus élevées chez l’homme), on retient le plus souvent le diagnostic d’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) sous-rénale au-delà d’un diamètre antéropostérieur de 3 cm (ou parfois 1,2 fois le diamètre de l’aorte suprarénale), diagnostic que l’on retrouve, avec ces critères, chez 1,7 % des femmes et 5 % des hommes de plus de 65 ans [1-3].
Prévalence La prévalence des AAA dans la population (tableau I), plus élevée chez les sujets âgés (+ 6 % par décade supplémentaire après soixante ans), est aussi très augmentée en présence d’antécédent familiaux (multipliée par deux à quatre si parent au premier degré atteint) et surtout d’un tabagisme (4,2 % chez l’homme de 65-74 ans, et 7,7 % si BPCO associée) [4].
Inflammation, rupture Dans la série de 2816 AAA opérés à la Mayo Clinic jusqu’en 1985, 4,5 % des AAA ont une paroi inflammatoire (90 % de fumeurs, 27 % d’artéritiques et 39 % de coronariens dans ce sous-groupe). Les patients dont les AAA sont inflammatoires sont plus souvent symptomatiques (douleurs 66 vs 20 %), exposent
Tableau I – Prévalence de l’AAA Âge (ans) Hommes (%) Femmes (%)
➜ 8
45-54 1,3 0
75-84 12,5 5,2
à un risque de rupture élevé (indication thérapeutique formelle), et leur mortalité opératoire est plus élevée (7,9 vs 2,4 %). La taille de l’AAA représente toujours le principal facteur de rupture (20 % si 5 cm, 40 % si > 6 cm, 50 % si > 7 cm), mais aussi des autres événements cardiovasculaires de ces malades polyvasculaires, IDM, AVC, mortalité cardiovasculaire [1-3, 5], si bien que l’intervention n’est le plus souvent envisagée qu’à partir d’un diamètre ayant atteint 5 cm, ce d’autant que deux essais randomisés d’un peu plus de mille patients chacun (Veterans Administration Trial et UK Trial) ont montré l’absence de bénéfice d’un stratégie d’intervention précoce, pour des diamètres < 4 à 5 cm [2].
Surveillance L’un des points clés de la surveillance est donc, la mesure de la progression du diamètre antéropostérieur [1-2]. Le guide de l’HAS sur la prise en charge de l’artérite des membres inférieurs inscrit l’échographie de l’aorte abdominale (et/ou imagerie de coupe) dans le bilan diagnostique initial du patient [1]. Les recommandations de l’AHA/ACC 2006 proposent une échographie annuelle pour les AAA < 3,5 cm voire plus, pourvu que l’indication soit portée à 5 cm.
Dépistage L’intérêt du dépistage systématique de l’AAA chez l’homme de plus de
65 ans a été démontré par l’étude MASS. Au cours du suivi (4,1 ans), le nombre de décès liés à un AAA est réduit de presque moitié (65 vs 113) dans le groupe dépistage initial [6]. Aussi le dépistage plus ou moins systématique des sujets à risque (homme > 60 ans, fumeurs, antécédents familiaux) est-il inscrit avec une recommandation de classe I [2]. Les données récentes du suivi à 10 ans des 4734 participants de la Cardiovascular Health Study qui ont eu une exploration initiale de l’aorte abdominale en échographie apporte une information supplémentaire sur le long cours : un diamètre aortique initial > 2,5 cm identifie 91 % des réparations (chirurgie ou endoprothèse) et neuf des dix décès liés à une rupture au cours des dix ans qui suivent l’examen initial [5]. Aussi, le dépistage des AAA chez l’homme de plus de 65 ans, fumeur, a fortiori s’il existe des antécédents familiaux, doit-il probablement être envisagé de façon plus systématique. ■ Références.
1. Collège de la HAS. Guide ALD. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Mars 2007 (adressé au corps médical mars 2008). 2. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease : executive summary. Circulation 2006, 113 : 1474-1547. 3. White C. Intermittent claudication. N Engl J Med 2007, 356 : 1241-50. 4. Greenhalgh RM, Powell JT. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2008, 358 : 494-501. 5. Freiberg MS, Arnold AM, Newman AB, et al. Abdominal aortic aneurysms, increasing infrarenal aortic diameter, and risk of total mortality and incident cardiovascular disease events. Circulation 2008, 117 : 1010-7. 6. Ashton HA, Buxton MJ, Day NF, et al. The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men. Lancet 2002, 360 : 1531-9.
En pratique : Homme, âge > 65 ans, fumeur, antécédents familiaux.
AMC pratique n° 167 avril 2008
Dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale Thierry Dupont et Boryana Avramova, Hôpital René Muret
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ien que les dimensions de l’aorte abdominale dépendent de l’âge et du sexe (plus élevées chez l’homme), on retient le plus souvent le diagnostic d’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) sous-rénale au-delà d’un diamètre antéropostérieur de 3 cm (ou parfois 1,2 fois le diamètre de l’aorte suprarénale), diagnostic que l’on retrouve, avec ces critères, chez 1,7 % des femmes et 5 % des hommes de plus de 65 ans [1-3].
Prévalence La prévalence des AAA dans la population (tableau I), plus élevée chez les sujets âgés (+ 6 % par décade supplémentaire après soixante ans), est aussi très augmentée en présence d’antécédent familiaux (multipliée par deux à quatre si parent au premier degré atteint) et surtout d’un tabagisme (4,2 % chez l’homme de 65-74 ans, et 7,7 % si BPCO associée) [4].
Inflammation, rupture Dans la série de 2816 AAA opérés à la Mayo Clinic jusqu’en 1985, 4,5 % des AAA ont une paroi inflammatoire (90 % de fumeurs, 27 % d’artéritiques et 39 % de coronariens dans ce sous-groupe). Les patients dont les AAA sont inflammatoires sont plus souvent symptomatiques (douleurs 66 vs 20 %), exposent
Tableau I – Prévalence de l’AAA Âge (ans) Hommes (%) Femmes (%)
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75-84 12,5 5,2
à un risque de rupture élevé (indication thérapeutique formelle), et leur mortalité opératoire est plus élevée (7,9 vs 2,4 %). La taille de l’AAA représente toujours le principal facteur de rupture (20 % si 5 cm, 40 % si > 6 cm, 50 % si > 7 cm), mais aussi des autres événements cardiovasculaires de ces malades polyvasculaires, IDM, AVC, mortalité cardiovasculaire [1-3, 5], si bien que l’intervention n’est le plus souvent envisagée qu’à partir d’un diamètre ayant atteint 5 cm, ce d’autant que deux essais randomisés d’un peu plus de mille patients chacun (Veterans Administration Trial et UK Trial) ont montré l’absence de bénéfice d’un stratégie d’intervention précoce, pour des diamètres < 4 à 5 cm [2].
Surveillance L’un des points clés de la surveillance est donc, la mesure de la progression du diamètre antéropostérieur [1-2]. Le guide de l’HAS sur la prise en charge de l’artérite des membres inférieurs inscrit l’échographie de l’aorte abdominale (et/ou imagerie de coupe) dans le bilan diagnostique initial du patient [1]. Les recommandations de l’AHA/ACC 2006 proposent une échographie annuelle pour les AAA < 3,5 cm voire plus, pourvu que l’indication soit portée à 5 cm.
Dépistage L’intérêt du dépistage systématique de l’AAA chez l’homme de plus de
65 ans a été démontré par l’étude MASS. Au cours du suivi (4,1 ans), le nombre de décès liés à un AAA est réduit de presque moitié (65 vs 113) dans le groupe dépistage initial [6]. Aussi le dépistage plus ou moins systématique des sujets à risque (homme > 60 ans, fumeurs, antécédents familiaux) est-il inscrit avec une recommandation de classe I [2]. Les données récentes du suivi à 10 ans des 4734 participants de la Cardiovascular Health Study qui ont eu une exploration initiale de l’aorte abdominale en échographie apporte une information supplémentaire sur le long cours : un diamètre aortique initial > 2,5 cm identifie 91 % des réparations (chirurgie ou endoprothèse) et neuf des dix décès liés à une rupture au cours des dix ans qui suivent l’examen initial [5]. Aussi, le dépistage des AAA chez l’homme de plus de 65 ans, fumeur, a fortiori s’il existe des antécédents familiaux, doit-il probablement être envisagé de façon plus systématique. ■ Références.
1. Collège de la HAS. Guide ALD. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Mars 2007 (adressé au corps médical mars 2008). 2. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease : executive summary. Circulation 2006, 113 : 1474-1547. 3. White C. Intermittent claudication. N Engl J Med 2007, 356 : 1241-50. 4. Greenhalgh RM, Powell JT. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2008, 358 : 494-501. 5. Freiberg MS, Arnold AM, Newman AB, et al. Abdominal aortic aneurysms, increasing infrarenal aortic diameter, and risk of total mortality and incident cardiovascular disease events. Circulation 2008, 117 : 1010-7. 6. Ashton HA, Buxton MJ, Day NF, et al. The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men. Lancet 2002, 360 : 1531-9.
En pratique : Homme, âge > 65 ans, fumeur, antécédents familiaux.
AMC pratique n° 167 avril 2008