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Dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA)
2S18 RAPPORTS
Journal des Maladies Vasculaires
RAPPORTS Dépistage en médecine vasculaire Le dépistage ciblé Vendredi 22 septembre 2006 (10 h 30 — 12 h 30)
DÉPISTAGE DE L’ANÉVRISME DE L’AORTE ABDOMINALE (AAA).
DÉPISTAGE DE LA STÉNOSE DES ARTÈRES RÉNALES.
F. BECKER
J.J. MOURAD
Université de Franche-Comté, U.F. de Médecine Vasculaire, 25030 Besançon.
Unité Médecine interne & HTA, CHU Avicenne, 93009 Bobigny.
L’AAA appartient au cercle très fermé des « Silent and Instant Killers ». Hors découverte fortuite, la probabilité qu’il soit découvert devant une manifestation clinique ne mettant pas immédiatement en jeu la vie du patient est assez faible. La mortalité des AAA rompus reste majeure (65 à 90 %). L’échographie a bouleversé le diagnostic d’AAA. La mortalité opératoire à j30 dans les deux grandes études multicentriques les plus récentes (DREAM et EVAR.1) est de 4,6 %. Les conditions de base pour une politique de dépistage, selon l’OMS, semblent donc a priori remplies. La démonstration de son bénéfice est plus délicate ; les données poolées de 4 études portant sur un total de 1 851 patients, d’âge moyen 71 ans à l’inclusion, porteurs d’AAA de 30 à 55 mm montrent que 37 % des patients décèdent durant un suivi moyen de 48 à 96 mois. Les décès de cause cardio-vasculaire (toute cause hors AAA) arrivent en tête (44 %) suivis par les décès de causes néoplasiques (22 %) et respiratoire (12 %). Environ 15 % des décès sont liés à l’AAA, à peu près également répartis entre rupture et chirurgie élective. Ces données questionnent le dépistage des AAA et plaident vigoureusement en faveur d’une meilleure prise en charge globale des patients porteurs d’AAA dès l’instant où le diagnostic d’AAA est porté. Il ne faut pas occulter non plus les dérives en cascades des examens inutiles (“The success of a screening program largely depends on how patients are managed after the screening test. Of great concern for patients with small AAAs detected at screening is the risk of unecessary procedures.” F. Lederle, ADAM study, 2003). Les dernières grandes études de dépistage montrent que l’on peut espérer une réduction de la mortalité liée aux AAA de 43 % (ic.95 % 36 à 50 %) au prix d’un coût acceptable. Il faut cependant retenir que le rapport coût-efficacité du dépistage est à la limite de l’acceptabilité dans l’étude MASS selon les critères du NHS, qu’il faut soumettre au dépistage 352 sujets pour sauver 1 vie dans la Viborg study, que comme le souligne Greenhalgh dans l’éditorial accompagnant la publication de l’étude coût-efficacité de MASS la preuve irréfutable du bénéfice du dépistage est à rechercher dans l’association « dépistage + changement du style de vie et prise en charge du risque cardio-vasculaire ». L’Argumentaire, les Populations cibles et les Recommandations de la Société Française de Médecine Vasculaire pour le dépistage des AAAs et la surveillance des AAAs < 50 mm seront présentés lors de l’exposé.
Mots-clés : Anévrisme aorte abdominale. Dépistage.
Les sténoses des artères rénales (SAR) peuvent entraîner une hypertension artérielle, des œdèmes pulmonaires récidivants, ainsi qu’une insuffisance rénale. Des études non contrôlées ont suggéré que ces complications sont potentiellement réversibles après revascularisation. La prévalence des SAR est estimée entre 5 et 30 % chez des patients hypertendus porteurs d’autres localisations athéromateuses symptomatiques, notamment l’insuffisance coronaire ou l’AOMI, alors qu’elle n’est que de 1 % dans une population non sélectionnée d’hypertendus, justifiant un dépistage, non systématique, ciblé aux populations à risque. Ces profils de patients peuvent être sélectionnés à partir de « scores » publiés dont la validité a pu être remise en question. L’imagerie de dépistage des SAR a largement évolué au cours des deux dernières décades grâce aux performances du Doppler, de l’angio-scanner et de l’angiographie par résonance magnétique (angio-IRM). Ces techniques ont fait l’objet de nombreuses publications, et de méta-analyses tendant à montrer la supériorité des deux dernières techniques. Il n’en reste pas moins que la stratégie de dépistage ne peut être uniciste, car elle doit tenir compte de la population dédiée et de la prévalence supposée de SAR en son sein, de la disponibilité des techniques et de l’expérience des opérateurs. Les conclusions du rapport de l’ANAES sur le sujet (2004) vont dans ce sens en rappelant qu’en l’absence d’une réelle évaluation objective du bénéfice de la revascularisation, il semblait impossible de proposer un algorithme diagnostique uniformément applicable. Il semblerait néanmoins logique chez ces patients de réserver l’iode au geste interventionnel éventuel pour privilégier les techniques « épargneuses » de produits de contraste potentiellement néphrotoxiques dans le cadre du dépistage (doppler et angio-IRM).
Mots-clés : Sténose des artères rénales. Dépistage.
DÉPISTAGE DE LA ASYMPTOMATIQUE.
STÉNOSE
CAROTIDIENNE
S. BOULY Groupe Hospitalo-Universitaire Carémeau, Service de Neurologie, Place du Professeur Debré, 30029 Nîmes Cédex. Non reçu
Mots-clés : Sténose carotidienne. Asymptomatique. Dépistage.
Journal des Maladies Vasculaires
RAPPORTS Dépistage en médecine vasculaire Le dépistage ciblé Vendredi 22 septembre 2006 (10 h 30 — 12 h 30)
DÉPISTAGE DE L’ANÉVRISME DE L’AORTE ABDOMINALE (AAA).
DÉPISTAGE DE LA STÉNOSE DES ARTÈRES RÉNALES.
F. BECKER
J.J. MOURAD
Université de Franche-Comté, U.F. de Médecine Vasculaire, 25030 Besançon.
Unité Médecine interne & HTA, CHU Avicenne, 93009 Bobigny.
L’AAA appartient au cercle très fermé des « Silent and Instant Killers ». Hors découverte fortuite, la probabilité qu’il soit découvert devant une manifestation clinique ne mettant pas immédiatement en jeu la vie du patient est assez faible. La mortalité des AAA rompus reste majeure (65 à 90 %). L’échographie a bouleversé le diagnostic d’AAA. La mortalité opératoire à j30 dans les deux grandes études multicentriques les plus récentes (DREAM et EVAR.1) est de 4,6 %. Les conditions de base pour une politique de dépistage, selon l’OMS, semblent donc a priori remplies. La démonstration de son bénéfice est plus délicate ; les données poolées de 4 études portant sur un total de 1 851 patients, d’âge moyen 71 ans à l’inclusion, porteurs d’AAA de 30 à 55 mm montrent que 37 % des patients décèdent durant un suivi moyen de 48 à 96 mois. Les décès de cause cardio-vasculaire (toute cause hors AAA) arrivent en tête (44 %) suivis par les décès de causes néoplasiques (22 %) et respiratoire (12 %). Environ 15 % des décès sont liés à l’AAA, à peu près également répartis entre rupture et chirurgie élective. Ces données questionnent le dépistage des AAA et plaident vigoureusement en faveur d’une meilleure prise en charge globale des patients porteurs d’AAA dès l’instant où le diagnostic d’AAA est porté. Il ne faut pas occulter non plus les dérives en cascades des examens inutiles (“The success of a screening program largely depends on how patients are managed after the screening test. Of great concern for patients with small AAAs detected at screening is the risk of unecessary procedures.” F. Lederle, ADAM study, 2003). Les dernières grandes études de dépistage montrent que l’on peut espérer une réduction de la mortalité liée aux AAA de 43 % (ic.95 % 36 à 50 %) au prix d’un coût acceptable. Il faut cependant retenir que le rapport coût-efficacité du dépistage est à la limite de l’acceptabilité dans l’étude MASS selon les critères du NHS, qu’il faut soumettre au dépistage 352 sujets pour sauver 1 vie dans la Viborg study, que comme le souligne Greenhalgh dans l’éditorial accompagnant la publication de l’étude coût-efficacité de MASS la preuve irréfutable du bénéfice du dépistage est à rechercher dans l’association « dépistage + changement du style de vie et prise en charge du risque cardio-vasculaire ». L’Argumentaire, les Populations cibles et les Recommandations de la Société Française de Médecine Vasculaire pour le dépistage des AAAs et la surveillance des AAAs < 50 mm seront présentés lors de l’exposé.
Mots-clés : Anévrisme aorte abdominale. Dépistage.
Les sténoses des artères rénales (SAR) peuvent entraîner une hypertension artérielle, des œdèmes pulmonaires récidivants, ainsi qu’une insuffisance rénale. Des études non contrôlées ont suggéré que ces complications sont potentiellement réversibles après revascularisation. La prévalence des SAR est estimée entre 5 et 30 % chez des patients hypertendus porteurs d’autres localisations athéromateuses symptomatiques, notamment l’insuffisance coronaire ou l’AOMI, alors qu’elle n’est que de 1 % dans une population non sélectionnée d’hypertendus, justifiant un dépistage, non systématique, ciblé aux populations à risque. Ces profils de patients peuvent être sélectionnés à partir de « scores » publiés dont la validité a pu être remise en question. L’imagerie de dépistage des SAR a largement évolué au cours des deux dernières décades grâce aux performances du Doppler, de l’angio-scanner et de l’angiographie par résonance magnétique (angio-IRM). Ces techniques ont fait l’objet de nombreuses publications, et de méta-analyses tendant à montrer la supériorité des deux dernières techniques. Il n’en reste pas moins que la stratégie de dépistage ne peut être uniciste, car elle doit tenir compte de la population dédiée et de la prévalence supposée de SAR en son sein, de la disponibilité des techniques et de l’expérience des opérateurs. Les conclusions du rapport de l’ANAES sur le sujet (2004) vont dans ce sens en rappelant qu’en l’absence d’une réelle évaluation objective du bénéfice de la revascularisation, il semblait impossible de proposer un algorithme diagnostique uniformément applicable. Il semblerait néanmoins logique chez ces patients de réserver l’iode au geste interventionnel éventuel pour privilégier les techniques « épargneuses » de produits de contraste potentiellement néphrotoxiques dans le cadre du dépistage (doppler et angio-IRM).
Mots-clés : Sténose des artères rénales. Dépistage.
DÉPISTAGE DE LA ASYMPTOMATIQUE.
STÉNOSE
CAROTIDIENNE
S. BOULY Groupe Hospitalo-Universitaire Carémeau, Service de Neurologie, Place du Professeur Debré, 30029 Nîmes Cédex. Non reçu
Mots-clés : Sténose carotidienne. Asymptomatique. Dépistage.