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Facteurs de risque d'aggravation respiratoire des patients de réanimation ventilés lors des transports intrahospitaliers
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Lettres à la rédaction / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 24 (2005) 1313–1317
Fig. 3. Vue peropératoire : brèche séreuse de 4 cm sur le bord gauche de l’œsophage.
Références [1]
[2]
[3]
Cheynel N, Arnal E, Peschaud F, Rat P, Bernard A, Favre JP. Perforation and rupture of the oesophagus : treatment and prognosis. Ann Chir 2003;128:163–6. Eroglu A, Can Kurkcuogu I, Karaoganogu N, Tekinbas C, Yimaz O, Basog M. Esophageal perforation: the importance of early diagnosis and primary repair. Dis Esophagus 2004;17:91–4. Jougon J, Delcambre F, MacBride T, Minniti A, Velly JF. Mortality from iatrogenic esophageal perforations is high: experience of 54 treated cases. Ann Chir 2002;127:26–31.
N. Golliet-Mercier B. Allaouchiche * Service d’anesthésie-réanimation, hôpital Edouard-Herriot, 69437 cedex 03, France Adresse e-mail : [email protected] (B. Allaouchiche). O. Monneuse Service de chirurgie digestive, hôpital Edouard-Herriot, 69437 cedex 03, France Disponible sur internet le 09 juin 2005 * Auteur correspondant. 0750-7658/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.annfar.2005.04.023
Facteurs de risque d’aggravation respiratoire des patients de réanimation ventilés lors des transports intrahospitaliers Risk factors of respiratory function deterioration after intrahospital transport in critically ill patients Mots clés : Transport intrahospitalier ; Complications ; Ventilation artificielle Keywords: Intrahospital transport; Complications; Mechanical ventilation
Nous avons lu avec intérêt les résultats de l’étude, récemment publiée dans les Afar, sur les complications durant le
transport intrahospitalier (TIH) des patients de réanimation [1]. Dans cette étude prospective réalisée durant trois mois dans deux services de réanimation du CHU de Rouen, 123 TIH ont été effectués chez 64 patients ventilés. Les auteurs ont observé au moins une complication dans 1/3 des TIH, qu’il s’agisse d’une agitation, d’une instabilité hémodynamique ou encore d’une désaturation. Dans ce travail, il a également été noté une relation entre la présence d’une ventilation avec pression expiratoire positive (PEP) et la survenue d’une complication au cours du TIH, comme cela avait déjà été décrit précédemment [2]. En revanche, le rapport PaO2/FiO2 initial n’était pas prédictif d’une dégradation respiratoire. De même qu’à Rouen, nous avons réalisé une étude prospective observationnelle afin de déterminer les facteurs prédictifs de détérioration de la fonction respiratoire liés au TIH. Depuis plusieurs années, cette procédure est standardisée dans notre unité de réanimation, conformément aux recommandations de la Sfar [3]. Le patient est transporté dans son lit par une équipe composée de deux brancardiers et d’un interne de spécialité, éventuellement aidé d’une infirmière. L’équipe de transport dispose d’un respirateur portable, d’un oxymètre de pouls, d’un électrocardioscope, d’un dispositif automatique non invasif de mesure de la pression artérielle, et de matériel permettant la prise en charge d’une détresse respiratoire ou circulatoire. Durant le transfert, tous les patients sont ventilés en volume contrôlé sur un respirateur de première génération disposant d’un réglage de PEP (Osiris, Taema, France). De mai 2003 à janvier 2004, tous les patients hospitalisés dans notre unité de 15 lits, placés sous ventilation artificielle, et nécessitant un TIH ont été inclus dans l’étude. Ont été exclus les patients non porteurs d’un cathéter artériel, les transports en « aller simple » (par exemple, en provenance du service d’urgence ou du bloc opératoire) et les transports réalisés en garde. Les données suivantes ont été prospectivement collectées par l’un des auteurs (KB), sans interférence avec les procédures habituelles du service : • âge du patient ; • sexe ; IGS II ; • motif d’hospitalisation en réanimation ; • SOFA score le jour du transport ; • personnel (médical et paramédical) accompagnant ; • raison du TIH ; paramètres hémodynamiques et présence ou non d’amines ; • gaz du sang et modalités de ventilation ; • et présence ou non d’une sédation. De même, a été noté au retour immédiat du patient, la durée du TIH, les paramètres hémodynamiques ainsi que les gaz du sang. Le critère de détérioration de la fonction respiratoire étudié a été une réduction du ratio Pa02/Fi02 de plus de 20 %, comme précédemment décrit [2,4]. Pour les patients ayant été transportés plusieurs fois durant leur séjour, chaque transport a été analysé séparément car l’état clinique pouvait être très différent. Durant la période étudiée, 88 TIH ont été réalisés chez 62 patients placés sous ventilation artificielle. Quarante-
Lettres à la rédaction / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 24 (2005) 1313–1317
quatre d’entre eux ont été transportés une fois, neuf l’ont été deux fois, six l’ont été trois fois, et deux l’ont été quatre fois. Il s’est agit de 44 hommes et 18 femmes, d’âge moyen 60 ± 17 ans, d’IGS II moyen 50 ± 19, et de poids moyen 75 ± 15 kg. De manière générale, les constantes hémodynamiques ont été peu modifiées par les TIH. De même, les constantes de ventilation sont restées stables. À l’inverse, il est apparu une nette dégradation des paramètres d’oxygénation. Cinquante-six TIH (64 %) ont induit une réduction du ratio PaO2/FiO2 de plus de 20 %. Le ratio moyen a été de 223 ± 88 mmHg avant TIH et 159 ± 75 mmHg après (p < 0,05). Dans ce travail, le seul facteur retrouvé en analyse multivariée de détérioration de la fonction respiratoire au cours du TIH a été le rapport PaO2/FiO2 initial. En revanche, ce risque de dégradation était majoré en cas de « haut » rapport PaO2/FiO2, notamment lorsque celui-ci était supérieur à 200 (p < 0,01). Ni l’IGS II, ni la présence d’une PEP, ni la présence d’une sédation, ni la durée de transport n’étaient associés à une détérioration de la fonction respiratoire. Ces résultats confirment que les TIH sont une procédure à haut risque de dégradation des paramètres d’oxygénation chez tous les patients de réanimation placés sous ventilation artificielle. Cela avait déjà été démontré pour les patients critiques, notamment lors de ventilations avec PEP [1,2], ou encore chez des patients transportés en ventilation manuelle plutôt qu’en ventilation artificielle [5]. En revanche, le fait marquant retrouvé dans notre étude est que cette dégradation peut survenir chez les patients les moins graves. L’explication la plus plausible est que ces derniers, étant moins inquiétants pour le personnel, sont peut-être moins bien surveillés lors des TIH.
Références [1]
[2]
[3] [4]
[5]
Damm C, Vandelet P, Petit J, Richard JC, Veber B, Bonmarchand G, et al. Complications durant le transport intrahospitalier de malades critiques de réanimation. Ann Fr Anesth Réanim 2005;24:24–30. Waydhas C, Schneck G, Duswald KH. Deterioration of respiratory function after intra-hospital transport of critically ill surgical patients. Intensive Care Med 1995;21:784–9. Société française d’anesthésie et de réanimation. Recommandations concernant les transports médicalisés intrahospitaliers. (Paris). 1994. Marx G, Vangerow B, Hecker H, Leuwer M, Jankowski M, Piepenbrock S, et al. Predictors of respiratory function deterioration after transfer of critically ill patients. Intensive Care Med 1998;24:1157– 62. Nakamura T, Fujino Y, Uchiyama A, Mashimo T, Nishimura M. Intrahospital transport of critically ill patients using ventilator with patient-triggering function. Chest 2003;123:159–64.
I. Mohammedi * K. Belkhouja D. Robert Service de réanimation, pavillon N, hôpital Edouard-Herriot, Place d’Arsonval, 69003 Lyon, France
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Adresse e-mail : [email protected] (I. Mohammedi). Disponible sur internet le 12 juillet 2005 * Auteur correspondant. 0750-7658/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.annfar.2005.05.015
Acidose ventilatoire peranesthésique chez l’enfant : fermer les yeux ?
Respiratory acidosis during paediatric anaesthesia: eyes wide shut? Mots clés : Acidose ventilatoire ; Anesthésie pédiatrique ; Évaluation des pratiques Keywords: Respiratory acidosis; Paediatric anaesthesia; Practice assessment
L’enquête sur l’anesthésie en France en 1996 a montré que les adénoïdectomies et les myringotomies étaient pratiquées sous anesthésie générale inhalatoire en ventilation spontanée avec un masque facial et un circuit ouvert dans la quasitotalité des cas et que le masque laryngé était très peu utilisé [1]. Sous anesthésie inhalatoire, la ventilation minute est réduite de manière dose-dépendante avec polypnée et réduction du volume courant. L’hypoventilation alvéolaire est responsable d’une rétention de gaz carbonique qui est sousestimée par le capnogramme car, la fréquence respiratoire étant élevée, l’expiration est incomplète. En outre, les éléments du « circuit » (masque facial ou laryngé, filtre, valve, etc.) majorent l’espace mort et chez les plus petits une réinhalation de CO2 est possible. Ainsi, l’aspect du tracé capnographique ne permet pas toujours la mesure fiable de la pression de CO2 en fin de volume expiré (PetCO2) et l’extrapolation à la PaCO2. Une expiration complète ne survient souvent qu’à la faveur d’un soupir, d’une insufflation manuelle ou si un morphinique est débuté pour l’analgésie préventive. Afin de connaître le retentissement sur l’équilibre acidobasique de cette anesthésie inhalatoire en ventilation spontanée, nous avons pratiqué des gazométries sanguines à l’état stable, cinq minutes après l’induction, chez six enfants de six mois à six ans, devant subir une myringotomie et une adénoïdectomie, de classe physique ASA 1, et recevant une fraction délivrée d’au moins 5 vol % de sévoflurane — adaptée pour moduler la réponse hémodynamique au stimulus chirurgical — et 50 % de protoxyde d’azote au travers d’un masque laryngé armé et d’un circuit ouvert équipé d’une valve de Digby-Leigh. Les valeurs de PetCO2 n’étaient considérées que lorsque la morphologie du capnographe était satisfai-
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Fig. 3. Vue peropératoire : brèche séreuse de 4 cm sur le bord gauche de l’œsophage.
Références [1]
[2]
[3]
Cheynel N, Arnal E, Peschaud F, Rat P, Bernard A, Favre JP. Perforation and rupture of the oesophagus : treatment and prognosis. Ann Chir 2003;128:163–6. Eroglu A, Can Kurkcuogu I, Karaoganogu N, Tekinbas C, Yimaz O, Basog M. Esophageal perforation: the importance of early diagnosis and primary repair. Dis Esophagus 2004;17:91–4. Jougon J, Delcambre F, MacBride T, Minniti A, Velly JF. Mortality from iatrogenic esophageal perforations is high: experience of 54 treated cases. Ann Chir 2002;127:26–31.
N. Golliet-Mercier B. Allaouchiche * Service d’anesthésie-réanimation, hôpital Edouard-Herriot, 69437 cedex 03, France Adresse e-mail : [email protected] (B. Allaouchiche). O. Monneuse Service de chirurgie digestive, hôpital Edouard-Herriot, 69437 cedex 03, France Disponible sur internet le 09 juin 2005 * Auteur correspondant. 0750-7658/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.annfar.2005.04.023
Facteurs de risque d’aggravation respiratoire des patients de réanimation ventilés lors des transports intrahospitaliers Risk factors of respiratory function deterioration after intrahospital transport in critically ill patients Mots clés : Transport intrahospitalier ; Complications ; Ventilation artificielle Keywords: Intrahospital transport; Complications; Mechanical ventilation
Nous avons lu avec intérêt les résultats de l’étude, récemment publiée dans les Afar, sur les complications durant le
transport intrahospitalier (TIH) des patients de réanimation [1]. Dans cette étude prospective réalisée durant trois mois dans deux services de réanimation du CHU de Rouen, 123 TIH ont été effectués chez 64 patients ventilés. Les auteurs ont observé au moins une complication dans 1/3 des TIH, qu’il s’agisse d’une agitation, d’une instabilité hémodynamique ou encore d’une désaturation. Dans ce travail, il a également été noté une relation entre la présence d’une ventilation avec pression expiratoire positive (PEP) et la survenue d’une complication au cours du TIH, comme cela avait déjà été décrit précédemment [2]. En revanche, le rapport PaO2/FiO2 initial n’était pas prédictif d’une dégradation respiratoire. De même qu’à Rouen, nous avons réalisé une étude prospective observationnelle afin de déterminer les facteurs prédictifs de détérioration de la fonction respiratoire liés au TIH. Depuis plusieurs années, cette procédure est standardisée dans notre unité de réanimation, conformément aux recommandations de la Sfar [3]. Le patient est transporté dans son lit par une équipe composée de deux brancardiers et d’un interne de spécialité, éventuellement aidé d’une infirmière. L’équipe de transport dispose d’un respirateur portable, d’un oxymètre de pouls, d’un électrocardioscope, d’un dispositif automatique non invasif de mesure de la pression artérielle, et de matériel permettant la prise en charge d’une détresse respiratoire ou circulatoire. Durant le transfert, tous les patients sont ventilés en volume contrôlé sur un respirateur de première génération disposant d’un réglage de PEP (Osiris, Taema, France). De mai 2003 à janvier 2004, tous les patients hospitalisés dans notre unité de 15 lits, placés sous ventilation artificielle, et nécessitant un TIH ont été inclus dans l’étude. Ont été exclus les patients non porteurs d’un cathéter artériel, les transports en « aller simple » (par exemple, en provenance du service d’urgence ou du bloc opératoire) et les transports réalisés en garde. Les données suivantes ont été prospectivement collectées par l’un des auteurs (KB), sans interférence avec les procédures habituelles du service : • âge du patient ; • sexe ; IGS II ; • motif d’hospitalisation en réanimation ; • SOFA score le jour du transport ; • personnel (médical et paramédical) accompagnant ; • raison du TIH ; paramètres hémodynamiques et présence ou non d’amines ; • gaz du sang et modalités de ventilation ; • et présence ou non d’une sédation. De même, a été noté au retour immédiat du patient, la durée du TIH, les paramètres hémodynamiques ainsi que les gaz du sang. Le critère de détérioration de la fonction respiratoire étudié a été une réduction du ratio Pa02/Fi02 de plus de 20 %, comme précédemment décrit [2,4]. Pour les patients ayant été transportés plusieurs fois durant leur séjour, chaque transport a été analysé séparément car l’état clinique pouvait être très différent. Durant la période étudiée, 88 TIH ont été réalisés chez 62 patients placés sous ventilation artificielle. Quarante-
Lettres à la rédaction / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 24 (2005) 1313–1317
quatre d’entre eux ont été transportés une fois, neuf l’ont été deux fois, six l’ont été trois fois, et deux l’ont été quatre fois. Il s’est agit de 44 hommes et 18 femmes, d’âge moyen 60 ± 17 ans, d’IGS II moyen 50 ± 19, et de poids moyen 75 ± 15 kg. De manière générale, les constantes hémodynamiques ont été peu modifiées par les TIH. De même, les constantes de ventilation sont restées stables. À l’inverse, il est apparu une nette dégradation des paramètres d’oxygénation. Cinquante-six TIH (64 %) ont induit une réduction du ratio PaO2/FiO2 de plus de 20 %. Le ratio moyen a été de 223 ± 88 mmHg avant TIH et 159 ± 75 mmHg après (p < 0,05). Dans ce travail, le seul facteur retrouvé en analyse multivariée de détérioration de la fonction respiratoire au cours du TIH a été le rapport PaO2/FiO2 initial. En revanche, ce risque de dégradation était majoré en cas de « haut » rapport PaO2/FiO2, notamment lorsque celui-ci était supérieur à 200 (p < 0,01). Ni l’IGS II, ni la présence d’une PEP, ni la présence d’une sédation, ni la durée de transport n’étaient associés à une détérioration de la fonction respiratoire. Ces résultats confirment que les TIH sont une procédure à haut risque de dégradation des paramètres d’oxygénation chez tous les patients de réanimation placés sous ventilation artificielle. Cela avait déjà été démontré pour les patients critiques, notamment lors de ventilations avec PEP [1,2], ou encore chez des patients transportés en ventilation manuelle plutôt qu’en ventilation artificielle [5]. En revanche, le fait marquant retrouvé dans notre étude est que cette dégradation peut survenir chez les patients les moins graves. L’explication la plus plausible est que ces derniers, étant moins inquiétants pour le personnel, sont peut-être moins bien surveillés lors des TIH.
Références [1]
[2]
[3] [4]
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Damm C, Vandelet P, Petit J, Richard JC, Veber B, Bonmarchand G, et al. Complications durant le transport intrahospitalier de malades critiques de réanimation. Ann Fr Anesth Réanim 2005;24:24–30. Waydhas C, Schneck G, Duswald KH. Deterioration of respiratory function after intra-hospital transport of critically ill surgical patients. Intensive Care Med 1995;21:784–9. Société française d’anesthésie et de réanimation. Recommandations concernant les transports médicalisés intrahospitaliers. (Paris). 1994. Marx G, Vangerow B, Hecker H, Leuwer M, Jankowski M, Piepenbrock S, et al. Predictors of respiratory function deterioration after transfer of critically ill patients. Intensive Care Med 1998;24:1157– 62. Nakamura T, Fujino Y, Uchiyama A, Mashimo T, Nishimura M. Intrahospital transport of critically ill patients using ventilator with patient-triggering function. Chest 2003;123:159–64.
I. Mohammedi * K. Belkhouja D. Robert Service de réanimation, pavillon N, hôpital Edouard-Herriot, Place d’Arsonval, 69003 Lyon, France
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Adresse e-mail : [email protected] (I. Mohammedi). Disponible sur internet le 12 juillet 2005 * Auteur correspondant. 0750-7658/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.annfar.2005.05.015
Acidose ventilatoire peranesthésique chez l’enfant : fermer les yeux ?
Respiratory acidosis during paediatric anaesthesia: eyes wide shut? Mots clés : Acidose ventilatoire ; Anesthésie pédiatrique ; Évaluation des pratiques Keywords: Respiratory acidosis; Paediatric anaesthesia; Practice assessment
L’enquête sur l’anesthésie en France en 1996 a montré que les adénoïdectomies et les myringotomies étaient pratiquées sous anesthésie générale inhalatoire en ventilation spontanée avec un masque facial et un circuit ouvert dans la quasitotalité des cas et que le masque laryngé était très peu utilisé [1]. Sous anesthésie inhalatoire, la ventilation minute est réduite de manière dose-dépendante avec polypnée et réduction du volume courant. L’hypoventilation alvéolaire est responsable d’une rétention de gaz carbonique qui est sousestimée par le capnogramme car, la fréquence respiratoire étant élevée, l’expiration est incomplète. En outre, les éléments du « circuit » (masque facial ou laryngé, filtre, valve, etc.) majorent l’espace mort et chez les plus petits une réinhalation de CO2 est possible. Ainsi, l’aspect du tracé capnographique ne permet pas toujours la mesure fiable de la pression de CO2 en fin de volume expiré (PetCO2) et l’extrapolation à la PaCO2. Une expiration complète ne survient souvent qu’à la faveur d’un soupir, d’une insufflation manuelle ou si un morphinique est débuté pour l’analgésie préventive. Afin de connaître le retentissement sur l’équilibre acidobasique de cette anesthésie inhalatoire en ventilation spontanée, nous avons pratiqué des gazométries sanguines à l’état stable, cinq minutes après l’induction, chez six enfants de six mois à six ans, devant subir une myringotomie et une adénoïdectomie, de classe physique ASA 1, et recevant une fraction délivrée d’au moins 5 vol % de sévoflurane — adaptée pour moduler la réponse hémodynamique au stimulus chirurgical — et 50 % de protoxyde d’azote au travers d’un masque laryngé armé et d’un circuit ouvert équipé d’une valve de Digby-Leigh. Les valeurs de PetCO2 n’étaient considérées que lorsque la morphologie du capnographe était satisfai-