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La chirurgie de phlébectomie par transillumination pour veines variqueuses : Une série de 339 patients consécutifs
Recherche Clinique La chirurgie de phl ebectomie par transillumination pour veines variqueuses : Une serie de 339 patients cons ecutifs Randall W. Franz,1 Eric D. Knapp,2 Columbus, Ohio, Etats-Unis
bectomie par transillumination (CPT) est une alternative prometteuse aux La chirurgie de phle dures phle bectomie ambulatoires traditionnelles. Cet examen re trospectif de 339 patients proce sente la premie re se rie conse cutive par l’auteur de 400 cas re alise s en employant la CPT repre riode de six ans. Les patients e taient pour le traitement des veines variqueuses durant une pe ratoires. Les donne es analyse es incluaient la dure e de suivis pendant 12 semaines post-ope ratoires, le nombre d’incision, les complications l’intervention, les complications perope ratoires, et la satisfaction du patient. La dure e ope ratoire moyenne e tait de 19,7 minutes, postope cessite 10 a 20 incisions. Les complications postope ratoires et 246 (61,5%) cas avaient ne pisode de thrombophle bite profonde symptomatique chez un patient (0,3%), incluaient un e une cicatrisation excessive ou hypertrophique chez deux patients (0,6%), une hyperpigmentae des membres infe rieurs due a la coloration par he moside rine chez huit patients tion cutane cidive n’e tait observe e apre s un suivi (2,3%), et une cellulite chez un patient (0,3%). Aucune re s de bons re sultats et ont de 12 semaines. Trois cents trente-huit (99,7%) patients ont rapporte te satisfaits de l’intervention. Cette se rie re alise e par un chirurgien individuel est inte ressante e sultats et des complications lie es a la CPT, puisqu’un protocole standardise pour l’analyse des re te suivi, et un volume suffisant de patient a e te re alise afin de limiter l’effet lie a la courbe ae ne e tait associe e, un traitement d’apprentissage de la technique. Si une incontinence saphe quentiel des varicoses par CPT apre s un e veinage par laser endoveineux est recommande . se rience approprie es, l’utilisation de la CPT avec une fre quence Avec une formation et une expe rieure et une tumescence secondaire permet d’obtenir de bons re sultats avec d’oscillation infe leve e des patients. un taux de satisfaction e
INTRODUCTION Les veines variqueuses touchent approximativement 30% des adultes.1-3 Le traitement traditionnel des veines variqueuses symptomatiques est la phlebectomie ambulatoire, qui inclut des techniques telles que la phl ebectomie par excision, la phl ebectomie par avulsion, la phl ebectomie au crochet, et la DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2008.07.005. 1 Departement de chirurgie vasculaire et veineuse au centre medical de Grant, Columbus, Ohio. 2 Doctors hospital, Columbus, Ohio. Correspondance: Randall W. Franz, MD, FACS, RVT, The Vascular and Vein Center at Grant Medical Center, 285 East State Street, Suite 260, Columbus, OH 43215, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2009; 23: 303-309 DOI: 10.1016/j.acvfr.2009.09.001 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
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phlebectomie par microponction.4 Ces interventions peuvent eˆtre realisees en ambulatoire avec peu de complication, un bon niveau de satisfaction des patients et de bons resultats cosmetiques.4 Cependant, elles representent de longues procedures qui necessite de multiples incisions.2,4-6 Parce que ces techniques sont souvent realisees a l’aveugle, certaines varices peuvent eˆtre manquees et l’eveinage complet peut eˆtre difficile, pouvant entrainer un saignement significatif et alterer le resultat cosmetique.4-8 Sans compter les cicatrices multiples, des complications telles que la douleur postoperatoire, des hematomes, des infections de site operatoire, des lesions neurologiques, et des recidives ont ete rapportes.2,7,8 La chirurgie de phlebectomie par transillumination (CPT) est une alternative prometteuse pour la resection de veines variqueuses qui repond aux
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limites des proc edures traditionnelles. Cette technique combine d’une fac¸on peu invasive l’anesth esie par tumescence, l’illumination irriguee, et la r esection endoscopique de la veine. Les avantages potentiels incluent la visualisation directe des veines a extraire, qui r eduit le risque de resection incompl ete, avec un nombre minimal de petites incisions, facteurs qui peuvent th eoriquement reduire le temps effectif et am eliorer le r esultat cosmetique.4,5 L’anesth esie par tumescence aide egalement a r eduire la morbidit e et la douleur postoperatoire, tout en acc el erant la convalescence.9 Au cours des derni eres ann ees l’utilisation de la CPT a ralenti, mais elle a et e r ecemment soutenue par plusieurs etudes cliniques publi ees rapportant des resultats etude etait de satisfaisants.2,5,6,10,11Le but de cette pr esenter l’exp erience d’un unique chirurgien et ses r esultats a cours terme qui utilise la CPT pour le traitement des veines variqueuses. Les lec¸ons apprises avec le temps sur l’utilisation de cette technique ont et e egalement discut ees.
RIAUX ET ME THODES MATE Trois cents trente-neuf patients pr esentant des veines variqueuses, avec et sans incontinence saphene, ont et e traites par CPT ex ecut ee par un chirurgien vasculaire, dans trois etablissements sur une periode de six ans, de juin 2002 a juin 2008, en utilisant un protocole standardis e. Ces patients repr esentaient la premi ere s erie cons ecutive de proc edures de CPT ex ecut ees par l’auteur. Les indications chirurgicales ont inclus des douleurs des membres inf erieurs, des episodes de saignement, des lourdeurs de jambe, des d emangeaisons, des phl ebites superficielles, des œd emes, de la fatigue, et des varices inesth etiques. Les patients devaient d’abord suivre un traitement conservateur consistant en une compression par des bas de 30 a 40 mmHg pour un minimum de trois mois ou la p eriode requise par diff erentes conditions d’assurance. Les patients pr esentant un ant ec edent de thrombose veineuse profonde (TVP) sur la base d’un echo-doppler veineux (ED) ou qui pr esentaient un risque anesth esique excessif etaient exclus. Tous les patients subissaient une meˆme evaluation clinique pr eop eratoire. Un ED veineux etait egalement r ealis e pour evaluer le reflux et pour eliminer un TVP aigue ou chronique. Le reflux de la saph ene etait d efini comme une inversion du flux pendant plus de 0,5 seconde. Si n ecessaire, les veines saph enes incontinentes etaient traitees d’abord par une proc edure suppl ementaire, avec une crossectomie sup erieure conventionnelle ou une ablation endoveineuse au laser. Les varices
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etaient evaluees selon la classification clinique CEAP.12 Les patients classes de 2 a 5 etaient des candidats pour la chirurgie. ratoire Technique ope Lorsque les veines saphene etaient incontinentes, les procedures supplementaires (crossectomie superieure conventionnelle la premiere ann ee seulement, et l’ablation endoveineuse au laser ensuite) etaient executees avant la CPT pour diminuer la pression veineuse. Ces procedures ont et e generalement realisees un mois avant la CPT, avec un ED veineux a 2 semaines postoperatoires pour confirmer l’occlusion de la saphene et l’absence de TVP liees a la procedure. Les patients etaient egalement reevalues avant la CPT pour confirmer la bonne indication de la procedure et l’absence de complication. Avant de debuter la CPT, qui etait realis ee sous anesthesie generale ou rachidienne, la r egion atteinte par les veines variqueuses etaient marqu ee par un stylo indelebile tandis que le patient se tenait debout pour maximiser la dilatation des varices. Les patients avaient egalement rec¸us une dose prophylactique preoperatoire d’antibiotiques intraveineux. Pendant premiere annee, les patients etaient places en position de decubitus dorsal standard, puis les patients etaient places en diff erentes positions de decubitus dorsal, lateral ou ventral en fonction du site de la majorite de varices. La CPT etait realisee au moyen du systeme TriVex (InaVein, Lexington, MA, Etats-Unis) approuv e par la ‘‘Food and Drug Administration’’ americaine en 2003, selon la methode precedemment decrite.4,5,6,10 Ce systeme endoscopique se compose d’un dispositif combine d’irrigation-illumination, d’un resecteur de veine, d’une source lumineuse au xenon de 300 Watts, et d’un syst eme d’infusion sous pression. Les incisions etaient placees strategiquement pour maximiser la r esection du reseau variqueux dans l’arc d’instrumentation. L’instrumentation endoscopique etait egalement introduite par des incisions afin de reduire au minimum le nombre d’incisions. Les incisions suivaient les lignes naturelles de Langer de la peau pour obtenir les resultats les plus esthetiques. Un dispositif d’eveinage de diametre approprie etait inser e par la premiere incision, et l’anesthesie par tumescence se composait de 3 l de serum physiologique associ e a 150 ml de lidoca€ıne a 1% et a 6 ml d’adrenaline au 1/ 1000 a une pression de 450 ml/min a ete inject ee. Cette solution aidait a definir le plan de travail par hydrodissection, fournissait une anesthesie locale, et favorisaient l’hemostase. Le dispositif etait alors
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utilis e pour transilluminer les veines variqueuses, permettant au chirurgien de visualiser directement les veines qui n ecessitaient un traitement, en plus de celles qui peuvent eˆtre vues ou palp ees durant le marquage pr eop eratoire.2 Cette visualisation directe permettait le placement pr ecis d’incisions additionnelles de 2 a 3 millim etres par lesquelles le trocart de r esection etait introduit pour r es equer les veines variqueuses par aspiration et morcellement. Une plus haute frequence d’oscillation (800-1200 tours/min) etait utilis ee pendant la premi ere ann ee, puis la technique a et e modifi ee avec une fr equence inferieure d’oscillation (500 tours/min). Pendant la resection, la peau etait tendue pour faciliter la r esection et pour empeˆcher la p en etration de la peau. Une tumescence suppl ementaire etait ajoutee selon les besoins pour rincer les tissus veineux r esiduels et le sang de veine dans l’aspiration et pour augmenter la pression le long de la veine restante, provoquant un effet h emostatique de tampon. Apr es une r esection compl ete, une deuxieme injection de tumescence etait r ealis ee pour rincer le sang et pour remplir l’espace vide et r ealiser une h emostase par compression. Au besoin, l’ evacuation de l’h ematome etait effectu ee par compression manuelle le long du site de la veine. Apres la premi ere ann ee, cette partie de la technique a ete remplac ee par la r ealisation d’incisions cutan ees en poinc¸on, utilisant un poinc¸on de biopsie cutanee de 1,5 mm dans les secteurs ou` le sang apparaissait en sous-cutan e. La deuxi eme phase d’injection de tumescence permettait une irrigation importante jusqu’ a ce que le drainage par les points de ponction cutan es soit clair. Les incisions etaient ferm ees avec de la benzo€ıne et des Steri-Strip. La jambe etait envelopp ee dans un pansement compressif compose de compresses 44 cm, de champs abdominaux, de pansement Kerlix (Kendall Company, Mansfield, MA, Etats-Unis), et des bandes de mod ele ACE de 6 pouces, qui etaient appliqu ees de la base des orteils au haut de la cuisse. Toutes les interventions etaient r ealis ees en ambulatoire. Les patients sortaient avec une prescription standardis ee de comprim es antalgiques (comprim es oraux de 5 mg de bitartrate d’hydrocodone / 325 mg d’acetaminoph ene, 1 ou 2 comprim es toutes les 4 a 6 heures en fonction de la douleur). L’ education compl ete des patients concernant les soins a domicile incluait l’utilisation des bandes ACE pendant 48 heures puis le port de bas de contention pendant 4 semaines, ainsi que des instructions explicites d ecrivant quand entrer en contact avec le personnel m edical en fonction des symptoˆmes.
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Population de patients Deux cents soixante-dix-huit patients (82%) ont et e traites pour une jambe, et 61 patients (18%) ont et e traites pour les deux jambes, resultant en une population etudiee de 339 patients (400 membres inferieurs). Ce groupe etait compose de 262 femmes (77,3%) et de 77 hommes (22,7%), avec un aˆge moyen de 51 ans (extreˆmes 17 a 85). Les donnees etaient collectees a partit d’elements de la documentation courante. Les patients etaient surveilles a la recherche de complications postoperatoires, comprenant les perforations cutanees, les œdemes, les ecchymoses, les depigmentations cutanees des membres inferieurs, des cicatrices excessives ou hypertrophiques, des infections, des thrombophlebites, des hematomes, des lesions nerveuses, des veines residuelles, et des TVP. Selon un protocole standardise, tous les patients etaient revus a 2 et 12 semaine pour evaluation de suivi. Au a besoin, les patients continuaient a eˆtre suivis jusqu’ la resolution des complications en relation avec le traitement ou en cas d’autres evenements indesirables. La satisfaction individuelle des patients etait evaluee en rapportant de bons ou de mauvais resultats. Cette etude impliquait un examen retrospectif des donnees de cette serie de patients et avec l’approbation du conseil institutionnelle. Les comptes-rendus operatoires etaient revus pour determiner le temps de procedure et les complications peroperatoires. Les factures etaient utilisees pour determiner le nombre d’incisions, qui etaient rapportees en tant que moins de 10, 10 a 20, ou plus de 20. Les rapports hospitaliers etaient examines pour determiner les donn ees demographiques, les procedures supplementaires anterieures pour l’incontinence de la veine saphene, l’incidence des complications, et la satisfaction du patient. Analyse statistique L’analyse statistique etait realisee en employant le logiciel SigmaStat, version 2.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, Etats-Unis). Les statistiques descriptives, y compris les moyennes, medianes, ecarts types, frequences, et pourcentages, etaient employees pour decrire les donnees demographiques, therapeutiques et post-operatoires.
SULTATS RE La majorite de patients (n¼211, 62,2%) a subi uniquement une CPT. Cependant, 128 patients (37,8%) ont necessite une procedure anterieure
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pour incontinence saph ene, dont 36 patients (10,6%) ont subi une crossectomie et 92 patients (27,1%) ont subi une ablation endoveineuse au laser. La dur ee op eratoire moyenne pour la proc edure de CPT etait de 19,7 minutes (extreˆmes 4,0 95,0 minutes). Le nombre d’incision etait reparti comme suit : 106 cas (26,5%) avec moins de 10 incisions ; 246 cas (61,5%) avec 10 a 20 incisions ; et 48 cas (12,0%) n ecessitant plus de 20 incisions. Apr es un suivi de 12 semaines, les varices etaient trait ees de fac¸on durable dans chacun des 339 patients (400 membres). Les complications postop eratoires ont et e rapport ees chez 12 patients (3,5%). Un patient (0,3%) a pr esent e une TVP de la veine tibial, trait ee par anti-coagulation, et r esolue apr es 6 mois de traitement. Huit patients (2,3%) ont pr esent e une d epigmentation cutanee permanente des membres inf erieurs due a la teinture par l’hemosid erine. La cicatrisation excessive ou hypertrophique s’est produite chez deux patients (0,6%) et a correspondu aux r egions de varices etendues (>5 mm de diam etre) ou` de grandes r esections de veines variqueuses etaient necessaires. Un patient (0,3%) a pr esent e une cellulite. Un patient (0,3%) pr esentant une cicatrisation excessive etait m econtent des r esultats de la procedure. Les autres 338 patients (99,7%) ont ete satisfaits de la CPT et ont rapport es de bons r esultats.
DISCUSSION La CPT est une technique mini-invasive de resection de veines variqueuses qui est une alternative aux proc edures phl ebectomie ambulatoires traditionnelles et implique trois technologies : 1) l’anesthesie par tumescence, qui aide a d efinir le plan operatoire par l’intermediaire de l’hydrodissection, fournit une anesth esie locale, et participe a l’h emostase ; 2) la transillumination, qui facilite la visualisation directe des varices ; et 3) le dissecteur endoscopique, qui rapidement et efficacement r es eque et enleve les varices.3 Puisque la visualisation directe des varices est rendue possible, la CPT r eduit le risque de r esection veineuse incompl ete, et peut avoir comme avantage un nombre minimal de petites incisions et, par cons equent, un r esultat cosm etique ameliore, compar e aux m ethodes traditionnelles resection etudes r etrospectives et variqueuse.4,5 Diverses prospectives ont d ecrit et evalu e cette technique, avec des populations s’ etendant de 20 a 114 etude repr esente la plus patients.2,3,5,6,10,11,13 Cette grande s erie de CPT r ealis ees par un unique chirurgien et, par cons equent, fournit une evaluation int eressante de ses r esultats et de ses complications.
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Sans compter les differences de techniques et d’experience des chirurgiens, d’autres limites ont ete rencontrees dans la comparaison des r esultats de cette etude a ceux de la litterature. Cette etude est unique puisque l’auteur execute aussi les procedures pour incontinence saphene, si besoin d’une fac¸on fractionnee, separee et avant la resection de veine variqueuse par la CPT. Cette strategie mini-invasive du traitement fractionn e des varices secondaires laisse le temps a beaucoup de branches variqueuses de diminuer et de se resoudre, ce qui reduit le nombre de varices a resequer pendant la CPT, et est soutenue par plusieurs autres auteurs.10,14,15 De plus, les resultats des etudes precedemment publiees incluent des cas dans lesquels les procedures d’insuffisance saph ene et de resection de veine variqueuse par la CPT ont ete effectues pendant le meˆme intervention chirurgicale. 2,3,5,6,10,11,13 Cette difference modifie non seulement la duree operatoire mais aussi l’incidence des complications, associant des difficultes a discerner les complications resultant de la CPT de celles resultant des procedures d’incontinence saph ene. La comparaison des incidences de complications est egalement rendue problematique en raison des differences de definitions utilisees dans les etudes. Les durees operatoires moyennes rapport ees pour le CPT s’etendent de 12 a 56 minutes, avec un minimum de 2 minutes et un maximum de 67,08 minutes.2,3,5,6,10,11,13 La duree moyenne operatoire de 19,7 minutes (extreˆmes 4,0 a 95,0 minutes) de cette etude est tout a fait en conformite avec ces resultats publies. La duree maximale de 95,0 minutes s’est produite pour un patient presentant un ant ec edent de 20 ans de varices etendues de la cuisse a la cheville, en anterieur et posterieur. Les dur ees operatoires varient selon l’experience du chirurgien, si l’installation d’instrumentation de la CPT est incluse, comment le temps de CPT est calcul e en cas de procedure combinee, et, comme dans l’ etude ecutent d’Aremu et al.,5 si deux chirurgiens ex simultanement la CPT. Les donnees du nombre des incisions dans notre etude est limite par les codes de facturation, qui ont indique que 61,5% des cas ont implique 10 a 20 incisions. Toutes les etudes n’ont pu indique le nombre d’incisions utilis ees ; cependant, pour celles qui l’ont fait, le nombre moyen d’incisions s’etend de 3,6 a 6, avec un minimum de 2 et un maximum de 8.3,5,6,13 Les criteres d’inclusion choisis par l’auteur ont influ e egalement sur la duree operatoire et le nombre d’incisions. La CPT etait indiquee pour des patients de classe CEAP 2 a 5 de la maladie veineuse chronique avec des varices severes, typiquement entre 3 mm et 5 mm, qui ne sont generalement pas de
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Tableau I. Comparaison des complications generalement rapportees associees a l’utilisation de la CPT Complication rapport ee
Taux d’incidence
tude publiee E
Thrombose veineuse profonde H ematome
0,88%
Chesire et al.2
2,3% 3,2 a 18,6% 4,9% 6,9% 12% 57% 5% 13.8% 15,9% a 6 semaines 23% 21,2% 5% 9,1% a 6 semaines 2,4%
Aremu et al.5 Passman et al.10 Shamiyeh et al.11 Chetter et al.3 Chesire et al.2 Scavee et al.13 Scavee et al.13 Chetter et al.3 Aremu et al.5 Chesire et al.2 Aremu et al.5 Scavee et al.13 Aremu et al.5 Shamiyeh et al.11
4,9% 5% 2,4% 3,1 a 4%
Shamiyeh et al.11 Arumugasamy et al.6 Shamiyeh et al.11 Passman et al.10
L esions nerveuses
R ecidives Veines residuelles Cicatrice pigmentee persistante Perforation cutanee P eri phlebite Problemes de cicatrice
bons candidats pour une scl eroth erapie. En revanche, plusieurs des autres etudes publi ees etaient limit ees a des patients de classe CEAP 2 ou 3,5 ou a des populations de patients compos ees principaleepit de la s everite ment de classe 2 et 3.2,10,11,13 En d des varices de notre etude, toutes les incisions sont rest ees de petite taille. Le Tableau I r ecapitule les complications g en eralement rapport ees li ees a la CPT.2,3,5,6,10,11,13 Les d emangeaisons et l’œd eme n’ont pas et e inclus dans l’ etude comparative en raison de la variabilite des d efinitions et des rapports. Puisque ce sont des complications communes apr es la CPT qui se resolvent typiquement au cours de la p eriode postoperatoire imm ediate, sans nuisance r eelle, elles n’apparaissent pas dans toutes les etudes. Plusieurs complications ont et e rapport ees dans d’autres etudes qui n’ont pas et e rencontr ees dans la notre. Les moins graves de ces derni eres incluent des perforations cutan ees, des thrombophl ebites superficielles, et des probl emes de cicatrisation (Tableau I). Selon Shamiyeh et al.,11 la perforation cutanee par le r esecteur est tr es probablement li e a un probl eme technique provoqu e par trop de pression sur la peau. Elle peut egalement se produire si la peau n’est pas assez tendue ou si la r esection est effectuee dans des zones angul ees avec une peau laˆche. Le risque de cette complication peut eˆtre r eduit sensiblement par un positionnement sp ecifique du patient de sorte qu’il permette un acc es optimal
aux varices. Une resection incomplete de veine peut mener a la thrombophlebite,11 ce qui peut eˆtre evites en suivant les meˆmes recommandations discutees ci-dessous. L’infection de cicatrice a ete reduite au minimum par l’administration prophylactique preoperatoire d’antibiotiques et l’administration postoperatoire large d’antibiotiques. Au cours de la premiere semaine, les antibiotiques etaient prescrit de fac¸on prophylactique a tout patient entrant en contact avec le service pour rapporter une rougeur cutanee, car il est difficile pour un patient de discerner la difference entre une inflammation et une infection. D’autres problemes de cicatrisation peuvent eˆtre diminu es par l’utilisation de Steri-Strips au lieu de sutures, afin de faciliter le drainage. Les incidences d’hematome s’etendent de 3,2% a 57% dans la plupart des autres etudes publi ees concernant la CPT (Tableau I). Ce large eventail est duˆ, en partie, a des definitions variables de l’hematome (ecchymose, et/ou hematome).9 Aucun hematome significatif exigeant une reintervention ne s’est produit dans notre etude. L’experience et la technique du chirurgien semble influencer directement cette complication, avec plusieurs auteurs notant une diminution significative de l’incidence des hematomes avec un gain d’experience13 ou des modifications de la technique.10 Ces modifications techniques, comprenant l’utilisation d’une frequence d’oscillation moindre
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et d’une tumescence secondaire avec rinc¸age etendu par des orifices de ponction cutan es additionnels de drainage, ont diminu e l’incidence d’h ematome.10 L’utilisation d’un syst eme a haute pression d’infusion pour la tumescence primaire et secondaire a egalement contribu e a diminuer cette incidence.5 Les suggestions additionnelles pour r eduire la formation d’h ematome incluent l’utilisation « d’une technique puls ee » avec le r esecteur, une duree d’aspiration appropri ee empeˆchant l’accumulation de sang ; un rinc¸age complet par la solution de tumescence a la fin de la phl ebectomie ; et l’utilisation obligatoire d’une compression pendant et apr es la proc edure.11 Les auteurs actuels approuvent plusieurs de ces recommandations et insistent particuli erement sur le positionnement specifique du patient, la diminution de fr equence d’oscillation, et la tumescence secondaire etendue de rinc¸age par des ponctions cutan ees diminuant l’incidence d’h ematome dans notre s erie. Les incidences de l esion neurologique s’etendent de 5% a 23,0% et, dans la plupart des cas, etaient des neuropar esies (Tableau I). Chesire et al.2 declarent que les l esions nerveuses sont tr es probablement provoqu ees pendant la dissection de veine saphene plutoˆt que lors de la r esection des varices par la CPT ; cependant, sur le plan ant ero-m edial du membre, sous le genou, les l esions du nerf saph ene peuvent r esulter de l’extraction de veine variqueuse par le dispositif phl ebectomie lui-meˆme. L’absence de l esion nerveuse dans notre s erie est attribuee partiellement a la r ealisation de la CPT en tant qu’intervention chirurgicale s epar ee. L’auteur evite egalement au minimum la dissection dans la partie ant ero-m edial du membre pr es de la creˆte tibiale. Des veines r esiduelles ont et e rapportees dans deux etudes, avec des incidences s’ etendant de 5% a 9,1% (Tableau I). L’anesth esie par tumescence excessive lors de la premi ere etape peut avoir comme cons equence une vasoconstriction trop importante, qui peut augmenter la probabilite de manquer des varices.11 En outre, des patients avec de grandes varices ou des varices fibreuses peuvent exiger des r esections suppl ementaire au moyen d’un crochet sous-cutan e.11 Deux cas (0,6%) de cicatrisation excessive ou hypertrophique se sont produit dans notre etude et correspondent a des r egions de varices larges (>5 millim etre de diam etre) exigeant des resections etendues. Des cicatrices brunes persistantes sur la cuisse, qui persistaient lors du suivi final a 6 semaines, ont et e rapport ees dans un cas (4,9%) par Shamiyeh et al.11 Selon Shamiyeh et al., ces cicatrices peuvent eˆtre li ees a un exc es de pression du r esecteur contre la veine et la peau.11 Dans notre
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etude, les deux cas de cicatrisation excessive etaient associes a des zones de resection veineuse larges, ce qui soutien cette hypothese. Une recommandation pour eviter cette complication serait le deplacement continu du resecteur le long de la veine en utilisant une pression douce.11 L’utilisation d’un petit hemostat en association a la resection de la CPT est egalement utile. L’hyperpigmentation cutanee permanente resultant de la teinture a l’hemosiderine, qui s’est produite chez huit patients (2,3%) dans notre etude, n’a pas ete rapportee par les autres etudes publi ees (Tableau I). Une creme de blanchiment a et e prescrite et la teinture s’est amelioree legerement, mais n’a pas ete completement resolue. Une telle teinture reste permanente et a ete tres probablement provoquee par l’extravasation sanguine, ayant comme consequence une hyperpigmentation residuelle de la peau. Cette hyperpigmentation s’est produite en depit de l’addition d’adrenaline dans la solution de tumescence. Son effet vasoconstricteur limite l’absorption de lidoca€ıne et l’extravasation de sang, dans le but de reduire l’incidence d’hematome et egalement de l’hyperpigmentation.16, 17 Six cas se sont produits toˆt dans l’experience de l’auteur et le menant a modifier la technique pour inclure la realisation de ponctions cutanees et d’une tumescence secondaire pour permettre le rinc¸age et un drainage abondant. Depuis cette modification, l’incidence de la decoloration cutanee a diminu e. Comme le rapporte Passman,4 les complications tardives telles que l’hyperpigmentation, la r ecidive tardive, et la satisfaction a long terme du patient, ne peuvent pas eˆtre evalues quand le suivi est limit e a 1 ou 2 mois, comme dans toutes les etudes sauf celle d’Aremu et al.5 Des TVP ont ete rapportees dans deux etudes, avec un cas de TVP symptomatique (0,3%) se produisant dans notre etude sur 339 patients, et un cas (0,88%) rapportes par Chesire et al., 2 sur 114 patients (Tableau I). Dans ces deux etudes, les patients ont bien repondu a l’anti-coagulation, avec une resolution de la TVP.2 Etant donne ces petites incidences et parce que les deux etudes representent les plus grandes series de CPT presentees jusqu’ici, la TVP compliquant la CPT apparaıˆt rare. Les precautions prises pour reduire au minimum le risque de TVP incluent la deambulation pr ecoce le jour meˆme de l’intervention pour tous les patients, et administration d’heparine de bas poids mol eculaire prophylactique chez les patients a haut risque. Dans notre etude, 99,7% des patients ont et e satisfaits des resultats de leur CPT. Bien que diff erentes methodes de recueil de la satisfaction des patients aient ete employees, d’autres etudes ont egalement
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lev indiqu e des niveaux e es de satisfaction des patients concernant les r esultats en termes douloureux, et/ou cosm etiques.2,5,6,11 En outre, notre etude n’a pr esente aucune r ecidive a un suivi de 12 semaines. Les taux de r ecidive ne sont pas rapportes dans la plupart des autres etudes en raison d’un suivi e aucune limit e. Scavee et al.13 n’ont rapport r ecidive variqueuse chez 40 patients apr es 1 an de egalement surveill e leurs suivi. Aremu et al.5 ont patients jusqu’ a 52 semaines et n’ont rapporte des r ecidives que chez 7 patients sur 33 (21,2%) (Tableau I). Il est important de remarquer que toutes les r ecidives sauf une sont survenues parmi les 20 premi eres proc edures de CPT et, par cons equent, correspondent au d ebut de l’exp erience de la technique.5 Aremu et al.5 en concluent qu’une plus longue p eriode de familiarisation est n ecessaire avec la CPT pour obtenir des r esultats sup erieurs a ceux des proc edures phl ebectomie ambulatoires conventionnelles. La plupart des auteurs des autres etudes publiees concernant la CPT rapportent egalement une courbe d’apprentissage substantielle, se composant de 20 a erience, les chirurgiens 30 cases.2,3,11,13 Avec l’exp deviennent plus comp etents dans le placement des incisions, r eduisant au minimum le nombre d’incisions et la dur ee op eratoire.2,3,13 Aremu et al.5 ont conclu que la CPT pr esente un taux de complication comparable a la chirurgie conventionnelle une fois ex ecut e par des chirurgiens qualifies. Plusieurs des complications li ees a la CPT sont en rapport avec la proc edure elle-meˆme et, en consequence, peuvent egalement eˆtre r eduites avec un gain d’exp erience.5,10,11 Sans tenir compte de l’exp erience du chirurgien, les auteurs affirment que les modifications pr ecoces de la technique de CPT, le positionnement sp ecifique de chaque patient selon les sites de varices, la diminution de la fr equence d’oscillation, et l’ajout d’une tumescence secondaire avec le rinc¸age abondant par les ponctions cutan ees, r eduisent de mani ere significative les complications. En adaptant la position operatoire aux l esions du patient, on gagne en temps operatoire, ce qui globalement all ege la technique, et permet d’obtenir de meilleurs r esultats. D’autres facteurs importants qui r eduisent le risque de r ecidive sont l’ education du patient et sa surveillance continue. L’auteur r ealise une politique agressive de suivi, eduquant les patients revenir rapidement pour une evaluation si de nouvelles varices se d eveloppent, afin qu’une scl erotherapie puisse eˆtre utilis ee avant de n ecessit e une CPT. Les limites de notre etude sont li ees aux biais inh erents impliqu es dans les etudes r etrospectives et incluent l’absence de randomisation ou de groupe
Annales de chirurgie vasculaire
controˆle. Les systemes d’evaluation clinique standardises de satisfaction du patient auraient et e utiles pour comparer au mieux nos resultats a ceux des autres etudes, mais ne faisaient pas partie des outils courant utilises par l’auteur. Bien que les procedures aient ete executees dans trois etablissements differents, des protocoles standardises ont ete suivis. Les principaux points forts de l’etude sont l’experience d’un seul chirurgien, la grande population etudiee, et le suivi a 12 semaines. De plus, parce que les procedures de CPT ont ete realisees seules, sans intervention associee, cette etude peut fournir une representation plus precise des complications liees a la CPT. Les suggestions pour une prochaine etude incluent un suivi continu sur des patients traites par CPT afin de determiner les taux de complication a moyen et long terme, de recidive variqueuse, ainsi que d’examiner la rentabilite de la CPT. Une comparaison de la phlebectomie ambulatoire conventionnelle et de la CPT mini-invasive pour evaluer les differences potentielles en terme d’activite seraient egalement interessantes. En conclusion, davantage d’etudes sont necessaires pour mieux determiner le candidat ideal a la CPT ou si son application peut eˆtre largement repandue.
CONCLUSION Cette etude est interessante du fait de son analyse des resultats et des complications lies a la CPT, realisee selon un protocole standardise, sur un nombre suffisant de patient pour depasser le stade precoce de la courbe d’apprentissage associee a la technique. Aucune recidive n’a ete observee apr es un suivi de 12 semaines, un minimum de complications ont ete rapportees, et 99,7% des patients rapportent de bons resultats et ont ete satisfaits par la procedure. S’il existe une incontinence saphene associee a des varices, une intervention en deux temps d’eveinage endoveineux par laser suivi de la CPT est recommandee. La surveillance etroite apr es CPT permet egalement d’identifier et de traiter la recidive variqueuse par sclerotherapie, avant qu’une reintervention par CPT soit necessaire. Avec une formation et une experience suffisantes, l’utilisation de la CPT avec un positionnement specifique au patient, une frequence inferieure d’oscillation, et une tumescence secondaire par les ponctions cutanees permet d’obtenir de bons resultats et un taux de satisfaction eleve des patients.
Les auteurs remercient Jodi F. Hartman, MS, et Michelle L. Wright, BS, pour leur aide dans le resume et l’ edition des donnees.
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bectomie par transillumination (CPT) est une alternative prometteuse aux La chirurgie de phle dures phle bectomie ambulatoires traditionnelles. Cet examen re trospectif de 339 patients proce sente la premie re se rie conse cutive par l’auteur de 400 cas re alise s en employant la CPT repre riode de six ans. Les patients e taient pour le traitement des veines variqueuses durant une pe ratoires. Les donne es analyse es incluaient la dure e de suivis pendant 12 semaines post-ope ratoires, le nombre d’incision, les complications l’intervention, les complications perope ratoires, et la satisfaction du patient. La dure e ope ratoire moyenne e tait de 19,7 minutes, postope cessite 10 a 20 incisions. Les complications postope ratoires et 246 (61,5%) cas avaient ne pisode de thrombophle bite profonde symptomatique chez un patient (0,3%), incluaient un e une cicatrisation excessive ou hypertrophique chez deux patients (0,6%), une hyperpigmentae des membres infe rieurs due a la coloration par he moside rine chez huit patients tion cutane cidive n’e tait observe e apre s un suivi (2,3%), et une cellulite chez un patient (0,3%). Aucune re s de bons re sultats et ont de 12 semaines. Trois cents trente-huit (99,7%) patients ont rapporte te satisfaits de l’intervention. Cette se rie re alise e par un chirurgien individuel est inte ressante e sultats et des complications lie es a la CPT, puisqu’un protocole standardise pour l’analyse des re te suivi, et un volume suffisant de patient a e te re alise afin de limiter l’effet lie a la courbe ae ne e tait associe e, un traitement d’apprentissage de la technique. Si une incontinence saphe quentiel des varicoses par CPT apre s un e veinage par laser endoveineux est recommande . se rience approprie es, l’utilisation de la CPT avec une fre quence Avec une formation et une expe rieure et une tumescence secondaire permet d’obtenir de bons re sultats avec d’oscillation infe leve e des patients. un taux de satisfaction e
INTRODUCTION Les veines variqueuses touchent approximativement 30% des adultes.1-3 Le traitement traditionnel des veines variqueuses symptomatiques est la phlebectomie ambulatoire, qui inclut des techniques telles que la phl ebectomie par excision, la phl ebectomie par avulsion, la phl ebectomie au crochet, et la DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2008.07.005. 1 Departement de chirurgie vasculaire et veineuse au centre medical de Grant, Columbus, Ohio. 2 Doctors hospital, Columbus, Ohio. Correspondance: Randall W. Franz, MD, FACS, RVT, The Vascular and Vein Center at Grant Medical Center, 285 East State Street, Suite 260, Columbus, OH 43215, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2009; 23: 303-309 DOI: 10.1016/j.acvfr.2009.09.001 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
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phlebectomie par microponction.4 Ces interventions peuvent eˆtre realisees en ambulatoire avec peu de complication, un bon niveau de satisfaction des patients et de bons resultats cosmetiques.4 Cependant, elles representent de longues procedures qui necessite de multiples incisions.2,4-6 Parce que ces techniques sont souvent realisees a l’aveugle, certaines varices peuvent eˆtre manquees et l’eveinage complet peut eˆtre difficile, pouvant entrainer un saignement significatif et alterer le resultat cosmetique.4-8 Sans compter les cicatrices multiples, des complications telles que la douleur postoperatoire, des hematomes, des infections de site operatoire, des lesions neurologiques, et des recidives ont ete rapportes.2,7,8 La chirurgie de phlebectomie par transillumination (CPT) est une alternative prometteuse pour la resection de veines variqueuses qui repond aux
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limites des proc edures traditionnelles. Cette technique combine d’une fac¸on peu invasive l’anesth esie par tumescence, l’illumination irriguee, et la r esection endoscopique de la veine. Les avantages potentiels incluent la visualisation directe des veines a extraire, qui r eduit le risque de resection incompl ete, avec un nombre minimal de petites incisions, facteurs qui peuvent th eoriquement reduire le temps effectif et am eliorer le r esultat cosmetique.4,5 L’anesth esie par tumescence aide egalement a r eduire la morbidit e et la douleur postoperatoire, tout en acc el erant la convalescence.9 Au cours des derni eres ann ees l’utilisation de la CPT a ralenti, mais elle a et e r ecemment soutenue par plusieurs etudes cliniques publi ees rapportant des resultats etude etait de satisfaisants.2,5,6,10,11Le but de cette pr esenter l’exp erience d’un unique chirurgien et ses r esultats a cours terme qui utilise la CPT pour le traitement des veines variqueuses. Les lec¸ons apprises avec le temps sur l’utilisation de cette technique ont et e egalement discut ees.
RIAUX ET ME THODES MATE Trois cents trente-neuf patients pr esentant des veines variqueuses, avec et sans incontinence saphene, ont et e traites par CPT ex ecut ee par un chirurgien vasculaire, dans trois etablissements sur une periode de six ans, de juin 2002 a juin 2008, en utilisant un protocole standardis e. Ces patients repr esentaient la premi ere s erie cons ecutive de proc edures de CPT ex ecut ees par l’auteur. Les indications chirurgicales ont inclus des douleurs des membres inf erieurs, des episodes de saignement, des lourdeurs de jambe, des d emangeaisons, des phl ebites superficielles, des œd emes, de la fatigue, et des varices inesth etiques. Les patients devaient d’abord suivre un traitement conservateur consistant en une compression par des bas de 30 a 40 mmHg pour un minimum de trois mois ou la p eriode requise par diff erentes conditions d’assurance. Les patients pr esentant un ant ec edent de thrombose veineuse profonde (TVP) sur la base d’un echo-doppler veineux (ED) ou qui pr esentaient un risque anesth esique excessif etaient exclus. Tous les patients subissaient une meˆme evaluation clinique pr eop eratoire. Un ED veineux etait egalement r ealis e pour evaluer le reflux et pour eliminer un TVP aigue ou chronique. Le reflux de la saph ene etait d efini comme une inversion du flux pendant plus de 0,5 seconde. Si n ecessaire, les veines saph enes incontinentes etaient traitees d’abord par une proc edure suppl ementaire, avec une crossectomie sup erieure conventionnelle ou une ablation endoveineuse au laser. Les varices
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etaient evaluees selon la classification clinique CEAP.12 Les patients classes de 2 a 5 etaient des candidats pour la chirurgie. ratoire Technique ope Lorsque les veines saphene etaient incontinentes, les procedures supplementaires (crossectomie superieure conventionnelle la premiere ann ee seulement, et l’ablation endoveineuse au laser ensuite) etaient executees avant la CPT pour diminuer la pression veineuse. Ces procedures ont et e generalement realisees un mois avant la CPT, avec un ED veineux a 2 semaines postoperatoires pour confirmer l’occlusion de la saphene et l’absence de TVP liees a la procedure. Les patients etaient egalement reevalues avant la CPT pour confirmer la bonne indication de la procedure et l’absence de complication. Avant de debuter la CPT, qui etait realis ee sous anesthesie generale ou rachidienne, la r egion atteinte par les veines variqueuses etaient marqu ee par un stylo indelebile tandis que le patient se tenait debout pour maximiser la dilatation des varices. Les patients avaient egalement rec¸us une dose prophylactique preoperatoire d’antibiotiques intraveineux. Pendant premiere annee, les patients etaient places en position de decubitus dorsal standard, puis les patients etaient places en diff erentes positions de decubitus dorsal, lateral ou ventral en fonction du site de la majorite de varices. La CPT etait realisee au moyen du systeme TriVex (InaVein, Lexington, MA, Etats-Unis) approuv e par la ‘‘Food and Drug Administration’’ americaine en 2003, selon la methode precedemment decrite.4,5,6,10 Ce systeme endoscopique se compose d’un dispositif combine d’irrigation-illumination, d’un resecteur de veine, d’une source lumineuse au xenon de 300 Watts, et d’un syst eme d’infusion sous pression. Les incisions etaient placees strategiquement pour maximiser la r esection du reseau variqueux dans l’arc d’instrumentation. L’instrumentation endoscopique etait egalement introduite par des incisions afin de reduire au minimum le nombre d’incisions. Les incisions suivaient les lignes naturelles de Langer de la peau pour obtenir les resultats les plus esthetiques. Un dispositif d’eveinage de diametre approprie etait inser e par la premiere incision, et l’anesthesie par tumescence se composait de 3 l de serum physiologique associ e a 150 ml de lidoca€ıne a 1% et a 6 ml d’adrenaline au 1/ 1000 a une pression de 450 ml/min a ete inject ee. Cette solution aidait a definir le plan de travail par hydrodissection, fournissait une anesthesie locale, et favorisaient l’hemostase. Le dispositif etait alors
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utilis e pour transilluminer les veines variqueuses, permettant au chirurgien de visualiser directement les veines qui n ecessitaient un traitement, en plus de celles qui peuvent eˆtre vues ou palp ees durant le marquage pr eop eratoire.2 Cette visualisation directe permettait le placement pr ecis d’incisions additionnelles de 2 a 3 millim etres par lesquelles le trocart de r esection etait introduit pour r es equer les veines variqueuses par aspiration et morcellement. Une plus haute frequence d’oscillation (800-1200 tours/min) etait utilis ee pendant la premi ere ann ee, puis la technique a et e modifi ee avec une fr equence inferieure d’oscillation (500 tours/min). Pendant la resection, la peau etait tendue pour faciliter la r esection et pour empeˆcher la p en etration de la peau. Une tumescence suppl ementaire etait ajoutee selon les besoins pour rincer les tissus veineux r esiduels et le sang de veine dans l’aspiration et pour augmenter la pression le long de la veine restante, provoquant un effet h emostatique de tampon. Apr es une r esection compl ete, une deuxieme injection de tumescence etait r ealis ee pour rincer le sang et pour remplir l’espace vide et r ealiser une h emostase par compression. Au besoin, l’ evacuation de l’h ematome etait effectu ee par compression manuelle le long du site de la veine. Apres la premi ere ann ee, cette partie de la technique a ete remplac ee par la r ealisation d’incisions cutan ees en poinc¸on, utilisant un poinc¸on de biopsie cutanee de 1,5 mm dans les secteurs ou` le sang apparaissait en sous-cutan e. La deuxi eme phase d’injection de tumescence permettait une irrigation importante jusqu’ a ce que le drainage par les points de ponction cutan es soit clair. Les incisions etaient ferm ees avec de la benzo€ıne et des Steri-Strip. La jambe etait envelopp ee dans un pansement compressif compose de compresses 44 cm, de champs abdominaux, de pansement Kerlix (Kendall Company, Mansfield, MA, Etats-Unis), et des bandes de mod ele ACE de 6 pouces, qui etaient appliqu ees de la base des orteils au haut de la cuisse. Toutes les interventions etaient r ealis ees en ambulatoire. Les patients sortaient avec une prescription standardis ee de comprim es antalgiques (comprim es oraux de 5 mg de bitartrate d’hydrocodone / 325 mg d’acetaminoph ene, 1 ou 2 comprim es toutes les 4 a 6 heures en fonction de la douleur). L’ education compl ete des patients concernant les soins a domicile incluait l’utilisation des bandes ACE pendant 48 heures puis le port de bas de contention pendant 4 semaines, ainsi que des instructions explicites d ecrivant quand entrer en contact avec le personnel m edical en fonction des symptoˆmes.
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Population de patients Deux cents soixante-dix-huit patients (82%) ont et e traites pour une jambe, et 61 patients (18%) ont et e traites pour les deux jambes, resultant en une population etudiee de 339 patients (400 membres inferieurs). Ce groupe etait compose de 262 femmes (77,3%) et de 77 hommes (22,7%), avec un aˆge moyen de 51 ans (extreˆmes 17 a 85). Les donnees etaient collectees a partit d’elements de la documentation courante. Les patients etaient surveilles a la recherche de complications postoperatoires, comprenant les perforations cutanees, les œdemes, les ecchymoses, les depigmentations cutanees des membres inferieurs, des cicatrices excessives ou hypertrophiques, des infections, des thrombophlebites, des hematomes, des lesions nerveuses, des veines residuelles, et des TVP. Selon un protocole standardise, tous les patients etaient revus a 2 et 12 semaine pour evaluation de suivi. Au a besoin, les patients continuaient a eˆtre suivis jusqu’ la resolution des complications en relation avec le traitement ou en cas d’autres evenements indesirables. La satisfaction individuelle des patients etait evaluee en rapportant de bons ou de mauvais resultats. Cette etude impliquait un examen retrospectif des donnees de cette serie de patients et avec l’approbation du conseil institutionnelle. Les comptes-rendus operatoires etaient revus pour determiner le temps de procedure et les complications peroperatoires. Les factures etaient utilisees pour determiner le nombre d’incisions, qui etaient rapportees en tant que moins de 10, 10 a 20, ou plus de 20. Les rapports hospitaliers etaient examines pour determiner les donn ees demographiques, les procedures supplementaires anterieures pour l’incontinence de la veine saphene, l’incidence des complications, et la satisfaction du patient. Analyse statistique L’analyse statistique etait realisee en employant le logiciel SigmaStat, version 2.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, Etats-Unis). Les statistiques descriptives, y compris les moyennes, medianes, ecarts types, frequences, et pourcentages, etaient employees pour decrire les donnees demographiques, therapeutiques et post-operatoires.
SULTATS RE La majorite de patients (n¼211, 62,2%) a subi uniquement une CPT. Cependant, 128 patients (37,8%) ont necessite une procedure anterieure
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pour incontinence saph ene, dont 36 patients (10,6%) ont subi une crossectomie et 92 patients (27,1%) ont subi une ablation endoveineuse au laser. La dur ee op eratoire moyenne pour la proc edure de CPT etait de 19,7 minutes (extreˆmes 4,0 95,0 minutes). Le nombre d’incision etait reparti comme suit : 106 cas (26,5%) avec moins de 10 incisions ; 246 cas (61,5%) avec 10 a 20 incisions ; et 48 cas (12,0%) n ecessitant plus de 20 incisions. Apr es un suivi de 12 semaines, les varices etaient trait ees de fac¸on durable dans chacun des 339 patients (400 membres). Les complications postop eratoires ont et e rapport ees chez 12 patients (3,5%). Un patient (0,3%) a pr esent e une TVP de la veine tibial, trait ee par anti-coagulation, et r esolue apr es 6 mois de traitement. Huit patients (2,3%) ont pr esent e une d epigmentation cutanee permanente des membres inf erieurs due a la teinture par l’hemosid erine. La cicatrisation excessive ou hypertrophique s’est produite chez deux patients (0,6%) et a correspondu aux r egions de varices etendues (>5 mm de diam etre) ou` de grandes r esections de veines variqueuses etaient necessaires. Un patient (0,3%) a pr esent e une cellulite. Un patient (0,3%) pr esentant une cicatrisation excessive etait m econtent des r esultats de la procedure. Les autres 338 patients (99,7%) ont ete satisfaits de la CPT et ont rapport es de bons r esultats.
DISCUSSION La CPT est une technique mini-invasive de resection de veines variqueuses qui est une alternative aux proc edures phl ebectomie ambulatoires traditionnelles et implique trois technologies : 1) l’anesthesie par tumescence, qui aide a d efinir le plan operatoire par l’intermediaire de l’hydrodissection, fournit une anesth esie locale, et participe a l’h emostase ; 2) la transillumination, qui facilite la visualisation directe des varices ; et 3) le dissecteur endoscopique, qui rapidement et efficacement r es eque et enleve les varices.3 Puisque la visualisation directe des varices est rendue possible, la CPT r eduit le risque de r esection veineuse incompl ete, et peut avoir comme avantage un nombre minimal de petites incisions et, par cons equent, un r esultat cosm etique ameliore, compar e aux m ethodes traditionnelles resection etudes r etrospectives et variqueuse.4,5 Diverses prospectives ont d ecrit et evalu e cette technique, avec des populations s’ etendant de 20 a 114 etude repr esente la plus patients.2,3,5,6,10,11,13 Cette grande s erie de CPT r ealis ees par un unique chirurgien et, par cons equent, fournit une evaluation int eressante de ses r esultats et de ses complications.
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Sans compter les differences de techniques et d’experience des chirurgiens, d’autres limites ont ete rencontrees dans la comparaison des r esultats de cette etude a ceux de la litterature. Cette etude est unique puisque l’auteur execute aussi les procedures pour incontinence saphene, si besoin d’une fac¸on fractionnee, separee et avant la resection de veine variqueuse par la CPT. Cette strategie mini-invasive du traitement fractionn e des varices secondaires laisse le temps a beaucoup de branches variqueuses de diminuer et de se resoudre, ce qui reduit le nombre de varices a resequer pendant la CPT, et est soutenue par plusieurs autres auteurs.10,14,15 De plus, les resultats des etudes precedemment publiees incluent des cas dans lesquels les procedures d’insuffisance saph ene et de resection de veine variqueuse par la CPT ont ete effectues pendant le meˆme intervention chirurgicale. 2,3,5,6,10,11,13 Cette difference modifie non seulement la duree operatoire mais aussi l’incidence des complications, associant des difficultes a discerner les complications resultant de la CPT de celles resultant des procedures d’incontinence saph ene. La comparaison des incidences de complications est egalement rendue problematique en raison des differences de definitions utilisees dans les etudes. Les durees operatoires moyennes rapport ees pour le CPT s’etendent de 12 a 56 minutes, avec un minimum de 2 minutes et un maximum de 67,08 minutes.2,3,5,6,10,11,13 La duree moyenne operatoire de 19,7 minutes (extreˆmes 4,0 a 95,0 minutes) de cette etude est tout a fait en conformite avec ces resultats publies. La duree maximale de 95,0 minutes s’est produite pour un patient presentant un ant ec edent de 20 ans de varices etendues de la cuisse a la cheville, en anterieur et posterieur. Les dur ees operatoires varient selon l’experience du chirurgien, si l’installation d’instrumentation de la CPT est incluse, comment le temps de CPT est calcul e en cas de procedure combinee, et, comme dans l’ etude ecutent d’Aremu et al.,5 si deux chirurgiens ex simultanement la CPT. Les donnees du nombre des incisions dans notre etude est limite par les codes de facturation, qui ont indique que 61,5% des cas ont implique 10 a 20 incisions. Toutes les etudes n’ont pu indique le nombre d’incisions utilis ees ; cependant, pour celles qui l’ont fait, le nombre moyen d’incisions s’etend de 3,6 a 6, avec un minimum de 2 et un maximum de 8.3,5,6,13 Les criteres d’inclusion choisis par l’auteur ont influ e egalement sur la duree operatoire et le nombre d’incisions. La CPT etait indiquee pour des patients de classe CEAP 2 a 5 de la maladie veineuse chronique avec des varices severes, typiquement entre 3 mm et 5 mm, qui ne sont generalement pas de
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Tableau I. Comparaison des complications generalement rapportees associees a l’utilisation de la CPT Complication rapport ee
Taux d’incidence
tude publiee E
Thrombose veineuse profonde H ematome
0,88%
Chesire et al.2
2,3% 3,2 a 18,6% 4,9% 6,9% 12% 57% 5% 13.8% 15,9% a 6 semaines 23% 21,2% 5% 9,1% a 6 semaines 2,4%
Aremu et al.5 Passman et al.10 Shamiyeh et al.11 Chetter et al.3 Chesire et al.2 Scavee et al.13 Scavee et al.13 Chetter et al.3 Aremu et al.5 Chesire et al.2 Aremu et al.5 Scavee et al.13 Aremu et al.5 Shamiyeh et al.11
4,9% 5% 2,4% 3,1 a 4%
Shamiyeh et al.11 Arumugasamy et al.6 Shamiyeh et al.11 Passman et al.10
L esions nerveuses
R ecidives Veines residuelles Cicatrice pigmentee persistante Perforation cutanee P eri phlebite Problemes de cicatrice
bons candidats pour une scl eroth erapie. En revanche, plusieurs des autres etudes publi ees etaient limit ees a des patients de classe CEAP 2 ou 3,5 ou a des populations de patients compos ees principaleepit de la s everite ment de classe 2 et 3.2,10,11,13 En d des varices de notre etude, toutes les incisions sont rest ees de petite taille. Le Tableau I r ecapitule les complications g en eralement rapport ees li ees a la CPT.2,3,5,6,10,11,13 Les d emangeaisons et l’œd eme n’ont pas et e inclus dans l’ etude comparative en raison de la variabilite des d efinitions et des rapports. Puisque ce sont des complications communes apr es la CPT qui se resolvent typiquement au cours de la p eriode postoperatoire imm ediate, sans nuisance r eelle, elles n’apparaissent pas dans toutes les etudes. Plusieurs complications ont et e rapport ees dans d’autres etudes qui n’ont pas et e rencontr ees dans la notre. Les moins graves de ces derni eres incluent des perforations cutan ees, des thrombophl ebites superficielles, et des probl emes de cicatrisation (Tableau I). Selon Shamiyeh et al.,11 la perforation cutanee par le r esecteur est tr es probablement li e a un probl eme technique provoqu e par trop de pression sur la peau. Elle peut egalement se produire si la peau n’est pas assez tendue ou si la r esection est effectuee dans des zones angul ees avec une peau laˆche. Le risque de cette complication peut eˆtre r eduit sensiblement par un positionnement sp ecifique du patient de sorte qu’il permette un acc es optimal
aux varices. Une resection incomplete de veine peut mener a la thrombophlebite,11 ce qui peut eˆtre evites en suivant les meˆmes recommandations discutees ci-dessous. L’infection de cicatrice a ete reduite au minimum par l’administration prophylactique preoperatoire d’antibiotiques et l’administration postoperatoire large d’antibiotiques. Au cours de la premiere semaine, les antibiotiques etaient prescrit de fac¸on prophylactique a tout patient entrant en contact avec le service pour rapporter une rougeur cutanee, car il est difficile pour un patient de discerner la difference entre une inflammation et une infection. D’autres problemes de cicatrisation peuvent eˆtre diminu es par l’utilisation de Steri-Strips au lieu de sutures, afin de faciliter le drainage. Les incidences d’hematome s’etendent de 3,2% a 57% dans la plupart des autres etudes publi ees concernant la CPT (Tableau I). Ce large eventail est duˆ, en partie, a des definitions variables de l’hematome (ecchymose, et/ou hematome).9 Aucun hematome significatif exigeant une reintervention ne s’est produit dans notre etude. L’experience et la technique du chirurgien semble influencer directement cette complication, avec plusieurs auteurs notant une diminution significative de l’incidence des hematomes avec un gain d’experience13 ou des modifications de la technique.10 Ces modifications techniques, comprenant l’utilisation d’une frequence d’oscillation moindre
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et d’une tumescence secondaire avec rinc¸age etendu par des orifices de ponction cutan es additionnels de drainage, ont diminu e l’incidence d’h ematome.10 L’utilisation d’un syst eme a haute pression d’infusion pour la tumescence primaire et secondaire a egalement contribu e a diminuer cette incidence.5 Les suggestions additionnelles pour r eduire la formation d’h ematome incluent l’utilisation « d’une technique puls ee » avec le r esecteur, une duree d’aspiration appropri ee empeˆchant l’accumulation de sang ; un rinc¸age complet par la solution de tumescence a la fin de la phl ebectomie ; et l’utilisation obligatoire d’une compression pendant et apr es la proc edure.11 Les auteurs actuels approuvent plusieurs de ces recommandations et insistent particuli erement sur le positionnement specifique du patient, la diminution de fr equence d’oscillation, et la tumescence secondaire etendue de rinc¸age par des ponctions cutan ees diminuant l’incidence d’h ematome dans notre s erie. Les incidences de l esion neurologique s’etendent de 5% a 23,0% et, dans la plupart des cas, etaient des neuropar esies (Tableau I). Chesire et al.2 declarent que les l esions nerveuses sont tr es probablement provoqu ees pendant la dissection de veine saphene plutoˆt que lors de la r esection des varices par la CPT ; cependant, sur le plan ant ero-m edial du membre, sous le genou, les l esions du nerf saph ene peuvent r esulter de l’extraction de veine variqueuse par le dispositif phl ebectomie lui-meˆme. L’absence de l esion nerveuse dans notre s erie est attribuee partiellement a la r ealisation de la CPT en tant qu’intervention chirurgicale s epar ee. L’auteur evite egalement au minimum la dissection dans la partie ant ero-m edial du membre pr es de la creˆte tibiale. Des veines r esiduelles ont et e rapportees dans deux etudes, avec des incidences s’ etendant de 5% a 9,1% (Tableau I). L’anesth esie par tumescence excessive lors de la premi ere etape peut avoir comme cons equence une vasoconstriction trop importante, qui peut augmenter la probabilite de manquer des varices.11 En outre, des patients avec de grandes varices ou des varices fibreuses peuvent exiger des r esections suppl ementaire au moyen d’un crochet sous-cutan e.11 Deux cas (0,6%) de cicatrisation excessive ou hypertrophique se sont produit dans notre etude et correspondent a des r egions de varices larges (>5 millim etre de diam etre) exigeant des resections etendues. Des cicatrices brunes persistantes sur la cuisse, qui persistaient lors du suivi final a 6 semaines, ont et e rapport ees dans un cas (4,9%) par Shamiyeh et al.11 Selon Shamiyeh et al., ces cicatrices peuvent eˆtre li ees a un exc es de pression du r esecteur contre la veine et la peau.11 Dans notre
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etude, les deux cas de cicatrisation excessive etaient associes a des zones de resection veineuse larges, ce qui soutien cette hypothese. Une recommandation pour eviter cette complication serait le deplacement continu du resecteur le long de la veine en utilisant une pression douce.11 L’utilisation d’un petit hemostat en association a la resection de la CPT est egalement utile. L’hyperpigmentation cutanee permanente resultant de la teinture a l’hemosiderine, qui s’est produite chez huit patients (2,3%) dans notre etude, n’a pas ete rapportee par les autres etudes publi ees (Tableau I). Une creme de blanchiment a et e prescrite et la teinture s’est amelioree legerement, mais n’a pas ete completement resolue. Une telle teinture reste permanente et a ete tres probablement provoquee par l’extravasation sanguine, ayant comme consequence une hyperpigmentation residuelle de la peau. Cette hyperpigmentation s’est produite en depit de l’addition d’adrenaline dans la solution de tumescence. Son effet vasoconstricteur limite l’absorption de lidoca€ıne et l’extravasation de sang, dans le but de reduire l’incidence d’hematome et egalement de l’hyperpigmentation.16, 17 Six cas se sont produits toˆt dans l’experience de l’auteur et le menant a modifier la technique pour inclure la realisation de ponctions cutanees et d’une tumescence secondaire pour permettre le rinc¸age et un drainage abondant. Depuis cette modification, l’incidence de la decoloration cutanee a diminu e. Comme le rapporte Passman,4 les complications tardives telles que l’hyperpigmentation, la r ecidive tardive, et la satisfaction a long terme du patient, ne peuvent pas eˆtre evalues quand le suivi est limit e a 1 ou 2 mois, comme dans toutes les etudes sauf celle d’Aremu et al.5 Des TVP ont ete rapportees dans deux etudes, avec un cas de TVP symptomatique (0,3%) se produisant dans notre etude sur 339 patients, et un cas (0,88%) rapportes par Chesire et al., 2 sur 114 patients (Tableau I). Dans ces deux etudes, les patients ont bien repondu a l’anti-coagulation, avec une resolution de la TVP.2 Etant donne ces petites incidences et parce que les deux etudes representent les plus grandes series de CPT presentees jusqu’ici, la TVP compliquant la CPT apparaıˆt rare. Les precautions prises pour reduire au minimum le risque de TVP incluent la deambulation pr ecoce le jour meˆme de l’intervention pour tous les patients, et administration d’heparine de bas poids mol eculaire prophylactique chez les patients a haut risque. Dans notre etude, 99,7% des patients ont et e satisfaits des resultats de leur CPT. Bien que diff erentes methodes de recueil de la satisfaction des patients aient ete employees, d’autres etudes ont egalement
330 Franz et Knapp
lev indiqu e des niveaux e es de satisfaction des patients concernant les r esultats en termes douloureux, et/ou cosm etiques.2,5,6,11 En outre, notre etude n’a pr esente aucune r ecidive a un suivi de 12 semaines. Les taux de r ecidive ne sont pas rapportes dans la plupart des autres etudes en raison d’un suivi e aucune limit e. Scavee et al.13 n’ont rapport r ecidive variqueuse chez 40 patients apr es 1 an de egalement surveill e leurs suivi. Aremu et al.5 ont patients jusqu’ a 52 semaines et n’ont rapporte des r ecidives que chez 7 patients sur 33 (21,2%) (Tableau I). Il est important de remarquer que toutes les r ecidives sauf une sont survenues parmi les 20 premi eres proc edures de CPT et, par cons equent, correspondent au d ebut de l’exp erience de la technique.5 Aremu et al.5 en concluent qu’une plus longue p eriode de familiarisation est n ecessaire avec la CPT pour obtenir des r esultats sup erieurs a ceux des proc edures phl ebectomie ambulatoires conventionnelles. La plupart des auteurs des autres etudes publiees concernant la CPT rapportent egalement une courbe d’apprentissage substantielle, se composant de 20 a erience, les chirurgiens 30 cases.2,3,11,13 Avec l’exp deviennent plus comp etents dans le placement des incisions, r eduisant au minimum le nombre d’incisions et la dur ee op eratoire.2,3,13 Aremu et al.5 ont conclu que la CPT pr esente un taux de complication comparable a la chirurgie conventionnelle une fois ex ecut e par des chirurgiens qualifies. Plusieurs des complications li ees a la CPT sont en rapport avec la proc edure elle-meˆme et, en consequence, peuvent egalement eˆtre r eduites avec un gain d’exp erience.5,10,11 Sans tenir compte de l’exp erience du chirurgien, les auteurs affirment que les modifications pr ecoces de la technique de CPT, le positionnement sp ecifique de chaque patient selon les sites de varices, la diminution de la fr equence d’oscillation, et l’ajout d’une tumescence secondaire avec le rinc¸age abondant par les ponctions cutan ees, r eduisent de mani ere significative les complications. En adaptant la position operatoire aux l esions du patient, on gagne en temps operatoire, ce qui globalement all ege la technique, et permet d’obtenir de meilleurs r esultats. D’autres facteurs importants qui r eduisent le risque de r ecidive sont l’ education du patient et sa surveillance continue. L’auteur r ealise une politique agressive de suivi, eduquant les patients revenir rapidement pour une evaluation si de nouvelles varices se d eveloppent, afin qu’une scl erotherapie puisse eˆtre utilis ee avant de n ecessit e une CPT. Les limites de notre etude sont li ees aux biais inh erents impliqu es dans les etudes r etrospectives et incluent l’absence de randomisation ou de groupe
Annales de chirurgie vasculaire
controˆle. Les systemes d’evaluation clinique standardises de satisfaction du patient auraient et e utiles pour comparer au mieux nos resultats a ceux des autres etudes, mais ne faisaient pas partie des outils courant utilises par l’auteur. Bien que les procedures aient ete executees dans trois etablissements differents, des protocoles standardises ont ete suivis. Les principaux points forts de l’etude sont l’experience d’un seul chirurgien, la grande population etudiee, et le suivi a 12 semaines. De plus, parce que les procedures de CPT ont ete realisees seules, sans intervention associee, cette etude peut fournir une representation plus precise des complications liees a la CPT. Les suggestions pour une prochaine etude incluent un suivi continu sur des patients traites par CPT afin de determiner les taux de complication a moyen et long terme, de recidive variqueuse, ainsi que d’examiner la rentabilite de la CPT. Une comparaison de la phlebectomie ambulatoire conventionnelle et de la CPT mini-invasive pour evaluer les differences potentielles en terme d’activite seraient egalement interessantes. En conclusion, davantage d’etudes sont necessaires pour mieux determiner le candidat ideal a la CPT ou si son application peut eˆtre largement repandue.
CONCLUSION Cette etude est interessante du fait de son analyse des resultats et des complications lies a la CPT, realisee selon un protocole standardise, sur un nombre suffisant de patient pour depasser le stade precoce de la courbe d’apprentissage associee a la technique. Aucune recidive n’a ete observee apr es un suivi de 12 semaines, un minimum de complications ont ete rapportees, et 99,7% des patients rapportent de bons resultats et ont ete satisfaits par la procedure. S’il existe une incontinence saphene associee a des varices, une intervention en deux temps d’eveinage endoveineux par laser suivi de la CPT est recommandee. La surveillance etroite apr es CPT permet egalement d’identifier et de traiter la recidive variqueuse par sclerotherapie, avant qu’une reintervention par CPT soit necessaire. Avec une formation et une experience suffisantes, l’utilisation de la CPT avec un positionnement specifique au patient, une frequence inferieure d’oscillation, et une tumescence secondaire par les ponctions cutanees permet d’obtenir de bons resultats et un taux de satisfaction eleve des patients.
Les auteurs remercient Jodi F. Hartman, MS, et Michelle L. Wright, BS, pour leur aide dans le resume et l’ edition des donnees.
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