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Les facteurs de risque cardiovasculaire, des coupables de plus en plus dénoncés
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Les facteurs de risque cardiovasculaire, des coupables de plus en plus dénoncés Philippe Letonturier
arce que les maladies cardiovasculaires constituent la première cause de mortalité dans le monde avec 17 millions de morts par an, l’identification des facteurs de risque en cause et de leur impact est à l’origine d’une multitude d’études et de publications. Si l’on considère que plus de 200 facteurs de risque ont été recensés, la source n’est pas sur le point d’être tarie. Parmi ces facteurs, certains sont modifiables, mais il y a tous les autres, concernant aussi bien le style de vie que des anomalies biochimiques ou physiologiques, dont certaines prennent une importance jusqu’alors négligée, comme le syndrome métabolique, l’obésité abdominale ou les apnées du sommeil.
Cette dernière donnée laisse bien entendu présager, soulignent les auteurs, des augmentations dans les groupes de sujets les plus âgés dans les décennies à venir.
Du côté des anomalies métaboliques Un groupe de travail de l’Académie nationale de médecine a rédigé un communiqué concernant “le renforcement de la prévention
L’âge est bien sûr un facteur de risque non modifiable ; une étude, the Oxford Vascular Study, s’est attachée notamment à mettre en évidence son impact sur la survenue et la mortalité de tous les événements vasculaires aigus dans tous les territoires artériels (Lancet. 2005; 366: 1773-83). De cette étude se dégagent deux conclusions principales. D’une part, ce sont les accidents vasculaires cérébraux qui sont les plus fréquents (45 % des cas contre 42 % d’accidents coronariens, incidence relative de 1,19) ; de plus, la plupart des accidents coronariens aigus ne se produisent pas chez des sujets de moins de 65 ans et ils ne sont pas plus communs chez les hommes que chez les femmes (Lancet. 2005; 366: 1753-4). D’autre part, les pentes de courbe de survenue des événements en fonction de l’âge sont aussi raides quel que soit le territoire artériel concerné, avec la moitié de tous les événements recensés chez des sujets âgés de 75 ans et plus.
tome 35 > n° 2 > février 2006 > cahier 1
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À propos de l’âge
peuvent se voir dès l’âge de 10 ans sur l’aorte et les artères coronaires, tandis que des plaques d’athérome peuvent être identifiées avant l’âge de 20 ans. L’Académie nationale de médecine tient donc à rappeler que près de 50 %, et sans doute plus, des jeunes adultes victimes d’infarctus myocardiques précoces, trop souvent mortels d’emblée ou à brève échéance, avaient, à leur insu, des anomalies glucidolipidiques sévères qui n’avaient donc pas été l’objet d’un dépistage, lequel aurait permis la mise en œuvre de mesures urgentes et indispensables de prévention cardiovasculaire primaire. L’observation de plus en plus fréquente d’accidents coronariens chez des sujets jeunes, y compris de sexe féminin, impose d’avancer l’âge de cette prévention désormais sûre et d’une efficacité garantie à long terme. Les anomalies glucidiques, encore plus que le diabète, constituent incontestablement un facteur de risque particulièrement dénoncé actuellement. C’est ainsi qu’une étude réalisée en Suède a eu pour objectif d’évaluer l’association entre les différents niveaux de la glycémie déterminée à jeun et la mortalité à long terme toutes causes confondues (Diabetes Metab. 2005; 31: 588-94). Par comparaison au niveau de glycémies à jeun associé à la mortalité la plus basse, à savoir de 5,6 à 6,0 mmol/L, il existe un risque élevé de mortalité, ajusté sur l’âge et le sexe, chez les sujets ayant un diabète connu, chez ceux ayant une glycémie à jeun supérieure à 6,6 mmol/L, chez ceux ayant une glycémie inférieure à 3,0 mmol/L. L’excès de mortalité persistait après ajustement pour la catégorie de besoins de soins (hospitalisations par exemple), l’hypertension artérielle, l’indice de masse corpo-
des accidents majeurs d’athérosclérose coronarienne prématurée avant 50 ans” et insistant sur la « nécessité d’un dépistage systématique sanguin des anomalies glucido-lipidiques chez les jeunes des deux sexes, avant 20 ans » (Bull Acad Natle Méd. 2005; 189: 1041-50). En effet, il est désormais bien prouvé que, chez certains sujets, le début de l’athérosclérose est précoce dès la fin de l’adolescence, avant tout en raison d’anomalies innées du métabolisme du cholestérol dans ses différentes fractions circulantes, éventuellement aggravées par le cumul d’autres facteurs de risque, d’où des accidents prématurés pouvant survenir dès l’âge de 25 ans. D’ailleurs, chez environ 4 % des sujets voire plus, des stries lipidiques
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relle, le tabagisme. Les causes de l’augmentation de mortalité associées au niveau glycémique le plus faible ne sont pas claires : cependant, le niveau semble être un marqueur d’un mauvais état général. La simple intolérance au glucose (glycémie à 2 heures comprise entre 1,40 et 2 g/L) lors d’une épreuve d’hyperglycémie provoquée orale réalisée avec 75 g de glucose s’accompagne d’indices d’athérosclérose précoce (Diabetes Metab. 2005; 31: 581-7). Il existe notamment des concentrations plasmatiques élevées de fibrinogène et de protéine C-réactive. L’augmentation de cette dernière est associée à une épaisseur accrue de l’intimamédia carotidienne tant chez les sujets sans anomalie glucidique que chez les diabétiques; il en est de même, comme le montre cette étude, chez les sujets intolérants au glucose. En outre, une corrélation positive a été observée entre les taux de protéine Créactive et un indice d’insulinorésistance (HOMA-IR pour Homeostasis model assessment of insulin resistance), la glycémie à jeun, le tour de taille, mais pas avec les lipides sériques après charge lipidique. Une autre étude démontre, dans le cadre de l’essai DCCT (Diabetes Control and complications Trial), qu’un traitement hypoglycémiant intensif visant à obtenir une glycémie quasi normale chez des diabétiques de type 1 a des effets bénéfiques à long terme sur le risque de complications cardiovasculaires (N Engl J Med. 2005; 353: 2643-53). Cette action favorable avait déjà été montrée pour les complications microvasculaires et neurologiques. L’étude DCCT a assigné à un traitement intensif ou à un traitement traditionnel 1441 diabétiques de type 1; ils ont été ainsi traités pendant une période moyenne de 6,5 ans. Durant un suivi moyen de 17 ans, le traitement intensif a réduit de 42 % le risque de tout événement cardiovasculaire, de 57 % celui d’infarctus myocardique non fatal, d’accident vasculaire cérébral ou de mortalité d’origine cardiovasculaire. Des résultats certainement intéressants mais qui impliquent, pour
y parvenir, de réévaluer les règles actuelles du traitement des diabétiques de type 1. En effet, comme le rappelle William T. Cefalu de Bâton Rouge (N Engl J Med. 2005; 353: 2707-9), les valeurs d’hémoglobine glyquée couramment recommandées par l’American Diabetes Association pour les enfants et les adolescents sont plus élevées que pour les adultes, à savoir moins de 8 % entre 6 et 12 ans et moins de 7,5 % entre 13 et 19 ans.
L’obésité et ses conséquences délétères Il est répété volontiers que l’obésité est un facteur de risque majeur de maladie cardiovasculaire et aussi de diabète. Mais il n’est pas précisé quels sont, parmi les moyens utilisés pour désigner l’obésité, ceux qui correspondent le mieux à des marqueurs d’un risque cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde en particulier. S’agit-il de l’indice de masse corporelle, du tour
L’obésité est elle-même liée à un facteur de risque cardiovasculaire dénoncé récemment à savoir le syndrome d’apnée du sommeil, qu’il s’agisse d’apnées obstructives ou centrales. C’est ainsi que l’Elwood et al. (Grande Bretagne) qualifient l’exposé de résultats obtenus à partir d’une étude menée dans les Galles du Sud (the Caerphilly cohort) de preuve des relations existant entre troubles du sommeil, accident vasculaire cérébral et maladie cardiaque (J Epidemiol Community Health. 2006; 60: 69-73). Dans cette étude, concernant 1986 hommes âgés de 55 à 69 ans suivis durant 10 ans, jusqu’à un tiers des participants ont signalé au moins un symptôme évocateur de trouble du sommeil et un tiers a rapporté une somnolence diurne. Par comparaison avec des hommes ne mentionnant pas de tels symptômes, les accidents vasculaires cérébraux étaient significativement plus fréquents, l’association la plus forte concernant les apnées du sommeil. La relation avec une somnolence diurne n’était pas significative pour les accidents vasculaires cérébraux alors qu’elle l’était pour les accidents vasculaires coronariens ischémiques. En fait, tous les symptômes témoignant d’un trouble du sommeil étaient plus fréquents en cas d’accident coronarien ischémique, mais sans qu’il y ait de relation significative. Il n’y avait pas de lien avec la pression artérielle. Le sommeil doit donc être considéré comme « une nouvelle frontière cardiovasculaire » (N Engl J Med. 2005; 353: 2070-3). D’ailleurs, une étude d’observation de cohorte, dans laquelle des patients ayant eu un examen polysomnographique ont été considérés comme atteints d’apnée du sommeil obstructive lorsque l’indice apnée-hypopnée était égal ou supérieur à 5 (5 événements ou plus par heure), a montré que le syndrome d’apnée du sommeil obstructive aggrave significativement le risque d’accident vasculaire cérébral ou de mortalité de toute cause. Cette augmentation est indépendante d’autres facteurs de risque, y compris de l’hypertension artérielle (N Engl J Med. 2005; 653: 2034-41). © BSIP/Grandjean
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de taille, du tour de hanche, du rapport taille sur hanche? Une étude cas contrôle avec plus de 27 000 participants dans 52 pays montre que c’est avec le dernier paramètre qu’existe une association hautement significative. Autrement dit, une redéfinition de l’obésité fondée sur le rapport entre tour de taille et tour de hanche à la place de l’indice de masse corporelle permet une meilleure estimation des infarctus du myocarde attribuables à l’obésité dans la majorité des groupes ethniques (Lancet. 2005; 366: 1640-9).
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L’hypertension artérielle Aborder le thème des facteurs de risque cardiovasculaire sans qu’il soit question de l’hypertension artérielle serait une aberration. Le Lancet du 14 janvier 2006, dans sa série “Controverses en cardiologie” a pris comme 2e sujet justement l’hypertension artérielle (Lancet. 2006; 367: 168-76). Les deux auteurs, Norman M. Kaplan de Dallas au Texas (ÉtatsUnis) et Lionel H. Opie du Cap (Afrique du Sud) rappellent que l’hypertension artérielle reste le facteur de risque le plus commun pour la morbidité et la mortalité cardiovasculaires. Son incidence augmente à la fois dans les populations âgées et obèses dans le monde entier. En fait, selon eux, plusieurs sujets de controverses persistent susceptibles d’interférer avec une prise en charge appropriée de l’hypertension. Il s’agit entre autres de déterminer quelles modifications de style de vie peuvent être efficaces. Dans une étude menée pendant 6 mois chez des sujets ayant une pression artérielle moyenne initiale de 134/85 mmHg, 4 mesures ont été prises: réduction pondérale, diminution de la prise d’alcool, de celle de sodium, activité physique accrue. Le poids a diminué de 4,9 kg, le bien-être physique a augmenté, la natriurie a baissé de 32 mmol par jour et la pression artérielle a été réduite de 3,7/1,7 mmHg. Bravo, mais… il s’agissait de sujets hautement motivés, désireux de changer de style de vie, fournissant des efforts personnels et recevant les encouragements de différents professionnels.
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Contexte environnemental et mode de vie Autour de chaque individu, dans sa vie quotidienne, les facteurs de risque cardiovasculaires apparaissent finalement nombreux, tout en sachant que leur influence peut être difficile à quantifier. Il a beaucoup été question du tabac et de sa consommation. Le tabac est en effet à l’origine de plus de 50 % de toutes les morts évitables, dont la moitié dues aux maladies cardiovascu-
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Une perte de poids peut-elle réduire la pression artérielle ? Oui puisque, globalement, une perte de poids obtenue non chirurgicalement et maintenue pendant 2 ans s’accompagne d’une diminution moyenne de 6,0/4,6 mmHg. Cependant, tous les moyens utilisés pour maigrir, en passant par les médicaments amaigrissants ne sont pas équivalents. Surtout, l’attrait des fast food et l’activité physique réduite liée à l’urbanisation font que la fréquence de l’obésité va aussi continuer probablement d’augmenter et que l’hypertension liée à l’obésité va continuer d’être un problème. Finalement, la seule mesure susceptible d’être appliquée est la restriction des apports de sodium: modérée, passant de 150 mmol par jour à 80, elle permet une réduction de la pression artérielle d’environ 5/3 mm Hg chez des hypertendus, selon une méta analyse de 28 essais. Et l’âge? La pression artérielle systolique augmente avec l’âge tandis que l’aorte devient plus rigide, de sorte que 90 % des Américains ayant encore une pression artérielle normale à l’âge de 55 ans sont hypertendus quand ils arrivent à 75 ans. Il s’agit là d’un phénomène mondial. Peut-il être évité? Des preuves indirectes montrent que cette élévation tensionnelle est liée à l’urbanisation et au style de vie moderne. Aussi, dans certaines populations d’Afrique du Sud ou chez les nonnes vivant dans des couvents, la pression artérielle n’augmente pas avec l’âge. Le seul point commun entre ces sujets est de vivre isolés. Pour les autres, les agressions de la vie moderne sont difficiles à éviter. Les controverses ne s’arrêtent pas là. Les deux auteurs eux-mêmes indiquent qu’ils ne sont pas d’accord entre eux sur certains points et l’hypertension artérielle n’a pas fini de faire écrire.
laires. Mais à côté de ce tabagisme actif, il importe désormais de prendre en compte le tabagisme passif. Il a été montré qu’il est, lui aussi, associé à un accroissement du risque cardiovasculaire, augmentant de 25 % l’incidence des accidents coronariens (Bull Acad Natle Med. 2005; 189: 1331-4). Selon G. Dubois (Bull Acad Natle Med. 2005; 189: 803-13), le risque coronarien lié au tabagisme passif est prouvé par 39 études. Dès 1978, il a été montré que le seuil angineux à l’effort est abaissé chez les sujets exposés à la fumée de tabac, même dans une enceinte bien ventilée. L’incidence des maladies coronariennes est accrue significativement chez les non-fumeurs dans les trois quartiles supérieurs de cotinine sériques, soit le même niveau de risque que celui des fumeurs de 1 à 9 cigarettes par jour, la relation étant de type logarithmique. Lorsque le risque est de 2 pour le fumeur, il est de 1,25 en cas de tabagisme passif, ce qui conduit à une estimation de 2 500 à 3 000 décès annuels par accidents coronariens en France. Ce risque accru s’explique par des modifications au long cours de l’épaisseur de l’intima et des lipides sanguins, ainsi que par des effets aigus sur l’élasticité vasculaire et surtout par l’augmentation de l’agrégation plaquettaire. Cette dernière explique que le risque apparaît même pour des expositions de courte durée et de faible niveau. Et G. Dubois de citer les résultats d’une étude réalisé dans
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Il y a donc augmentation du risque, ce qui ne veut pas dire que la correction du trouble avec les moyens thérapeutiques actuels suffit à allonger la survie, du moins chez des patients souffrant d’apnée centrale du sommeil et d’insuffisance cardiaque. C’est ce qui est apparu chez 128 patients traités par ventilation en pression positive continue comparés à 130 patients n’ayant pas eu ce traitement, avec un suivi moyen de 2 ans. Pourtant, ce mode de ventilation a atténué la sévérité des manifestations liées au syndrome d’apnée centrale du sommeil, a amélioré l’oxygénation nocturne et la fraction d’éjection, réduit les taux de noradrénaline et amélioré la distance parcourue en 6 minutes, mais il n’a pas modifié la survie.
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la ville isolée d’Helena, dans le Montana, où les admissions aux urgences pour infarctus du myocarde ont décru de 40 % pendant les 6 mois d’interdiction de fumer dans les lieux publics, pour reprendre leur valeur initiale quand cette interdiction a été rapportée. Pour les sujets gênés par la fumée des autres, un fort niveau de désinformation a longtemps laissé croire que la courtoisie était la solution. Mais « le problème n’est plus la politesse; c’est la protection des non-fumeurs à l’égard d’une menace réelle pour leur santé ». Un autre facteur de risque récemment mis en exergue concerne les conditions socio-économiques avec leur impact sur l’hypertension artérielle (J Epidemiol Community Health. 2006; 60: 74-80). Dans une étude portant sur 4009 hommes et femmes représentatifs de la population espagnole non institutionnalisée âgée de 60 ans et plus, il apparaît que la prévalence la plus forte d’hypertension artérielle s’observe chez des sujets ayant le plus faible niveau d’éducation et appartenant aux classes sociales inférieures. Chez les hommes, cette relation apparaît directe et n’est pas expliquée par les facteurs de risque analysés ; ses mécanismes restent à préciser. Chez les femmes, la relation est moins nette et il faut tenir compte aussi de l’obésité et de la sédentarité. La profession exercée peut, par elle-même, constituer un facteur de risque. C’est ainsi qu’il a été montré depuis des décennies que les conducteurs professionnels ont un risque
élevé de maladies cardiovasculaires, aussi bien coronariennes que cérébrovasculaires. Les mécanismes sous-tendant cette association restent inconnus, même s’il avait été suggéré, dans les années 1980, que des facteurs de risque classiques comme le tabagisme et l’hypercholestérolémie avaient une prévalence plus forte chez ces conducteurs professionnels et qu'ils intervenaient dans ce risque accru de maladie cardiovasculaire. Des études ultérieures avaient montré qu’il n’en était rien. Une analyse vient d’être faite, portant sur les données de l’étude concernant la santé des conducteurs de taxi à Taipei, Taiwan, afin d’examiner la relation éventuelle entre le temps de conduite et des modifications de marqueurs hématologiques de risque accru de maladie cardiovasculaire. Par comparaison avec des conducteurs passant 208 heures ou moins au volant par mois, ceux dont la conduite occupait plus de 208 heures par mois avaient un nombre de globules blancs, un hématocrite, un chiffre de plaquettes plus élevés. Après ajustement pour les facteurs de risque classiques (âge, sexe, tabagisme, hypertension, diabète, hypercholestérolémie, obésité, consommation d’alcool, exercice physique, conditions socio-démographiques), un temps de conduite de longue durée est encore associé à une augmentation significative du nombre de globules blancs et de plaquettes, tandis que l’effet sur l’hématocrite devient statistiquement non significatif.
Des contrôles supplémentaires, prenant en compte la charge physique, le stress ou l’insatisfaction liés au travail, n’ont pas modifié l’association avec les chiffres de globules blancs et de plaquettes (Occup Environ Med. 2005; 62: 890-4). Même si cela n’apparaît pas chez les chauffeurs de taxi de Taiwan, stress et manque d’activité physique régulière méritent d’être considérés avec attention. Une étude vient de montrer (Arch Mal Prof Env. 2005; 66: 427-37) un effet protecteur de l’activité physique régulière à l’égard du stress professionnel. Cet effet est du même ordre que celui obtenu par la pratique régulière d’une activité de loisir quelle qu’elle soit. Le fait de pratiquer plus de 3 heures par semaine n’apporte pas de bénéfice supplémentaire par rapport à une pratique d’1 heure par semaine. Ceci pourrait signifier non pas un mécanisme purement physiologique mais un mécanisme psychologique. Et la liste des problèmes liés aux facteurs de risque cardiovasculaire est encore longue. Parmi ceux non résolus figure celui de l’observance des mesures concernant ces facteurs de risque, car leur connaissance ne suffit pas. Des recommandations à base médicamenteuse empêcheraient plus de morts que des recommandations portant sur le style de vie (J Epidemiol Community Health. 2005; 59: 1041-6).
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arce que les maladies cardiovasculaires constituent la première cause de mortalité dans le monde avec 17 millions de morts par an, l’identification des facteurs de risque en cause et de leur impact est à l’origine d’une multitude d’études et de publications. Si l’on considère que plus de 200 facteurs de risque ont été recensés, la source n’est pas sur le point d’être tarie. Parmi ces facteurs, certains sont modifiables, mais il y a tous les autres, concernant aussi bien le style de vie que des anomalies biochimiques ou physiologiques, dont certaines prennent une importance jusqu’alors négligée, comme le syndrome métabolique, l’obésité abdominale ou les apnées du sommeil.
Cette dernière donnée laisse bien entendu présager, soulignent les auteurs, des augmentations dans les groupes de sujets les plus âgés dans les décennies à venir.
Du côté des anomalies métaboliques Un groupe de travail de l’Académie nationale de médecine a rédigé un communiqué concernant “le renforcement de la prévention
L’âge est bien sûr un facteur de risque non modifiable ; une étude, the Oxford Vascular Study, s’est attachée notamment à mettre en évidence son impact sur la survenue et la mortalité de tous les événements vasculaires aigus dans tous les territoires artériels (Lancet. 2005; 366: 1773-83). De cette étude se dégagent deux conclusions principales. D’une part, ce sont les accidents vasculaires cérébraux qui sont les plus fréquents (45 % des cas contre 42 % d’accidents coronariens, incidence relative de 1,19) ; de plus, la plupart des accidents coronariens aigus ne se produisent pas chez des sujets de moins de 65 ans et ils ne sont pas plus communs chez les hommes que chez les femmes (Lancet. 2005; 366: 1753-4). D’autre part, les pentes de courbe de survenue des événements en fonction de l’âge sont aussi raides quel que soit le territoire artériel concerné, avec la moitié de tous les événements recensés chez des sujets âgés de 75 ans et plus.
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peuvent se voir dès l’âge de 10 ans sur l’aorte et les artères coronaires, tandis que des plaques d’athérome peuvent être identifiées avant l’âge de 20 ans. L’Académie nationale de médecine tient donc à rappeler que près de 50 %, et sans doute plus, des jeunes adultes victimes d’infarctus myocardiques précoces, trop souvent mortels d’emblée ou à brève échéance, avaient, à leur insu, des anomalies glucidolipidiques sévères qui n’avaient donc pas été l’objet d’un dépistage, lequel aurait permis la mise en œuvre de mesures urgentes et indispensables de prévention cardiovasculaire primaire. L’observation de plus en plus fréquente d’accidents coronariens chez des sujets jeunes, y compris de sexe féminin, impose d’avancer l’âge de cette prévention désormais sûre et d’une efficacité garantie à long terme. Les anomalies glucidiques, encore plus que le diabète, constituent incontestablement un facteur de risque particulièrement dénoncé actuellement. C’est ainsi qu’une étude réalisée en Suède a eu pour objectif d’évaluer l’association entre les différents niveaux de la glycémie déterminée à jeun et la mortalité à long terme toutes causes confondues (Diabetes Metab. 2005; 31: 588-94). Par comparaison au niveau de glycémies à jeun associé à la mortalité la plus basse, à savoir de 5,6 à 6,0 mmol/L, il existe un risque élevé de mortalité, ajusté sur l’âge et le sexe, chez les sujets ayant un diabète connu, chez ceux ayant une glycémie à jeun supérieure à 6,6 mmol/L, chez ceux ayant une glycémie inférieure à 3,0 mmol/L. L’excès de mortalité persistait après ajustement pour la catégorie de besoins de soins (hospitalisations par exemple), l’hypertension artérielle, l’indice de masse corpo-
des accidents majeurs d’athérosclérose coronarienne prématurée avant 50 ans” et insistant sur la « nécessité d’un dépistage systématique sanguin des anomalies glucido-lipidiques chez les jeunes des deux sexes, avant 20 ans » (Bull Acad Natle Méd. 2005; 189: 1041-50). En effet, il est désormais bien prouvé que, chez certains sujets, le début de l’athérosclérose est précoce dès la fin de l’adolescence, avant tout en raison d’anomalies innées du métabolisme du cholestérol dans ses différentes fractions circulantes, éventuellement aggravées par le cumul d’autres facteurs de risque, d’où des accidents prématurés pouvant survenir dès l’âge de 25 ans. D’ailleurs, chez environ 4 % des sujets voire plus, des stries lipidiques
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relle, le tabagisme. Les causes de l’augmentation de mortalité associées au niveau glycémique le plus faible ne sont pas claires : cependant, le niveau semble être un marqueur d’un mauvais état général. La simple intolérance au glucose (glycémie à 2 heures comprise entre 1,40 et 2 g/L) lors d’une épreuve d’hyperglycémie provoquée orale réalisée avec 75 g de glucose s’accompagne d’indices d’athérosclérose précoce (Diabetes Metab. 2005; 31: 581-7). Il existe notamment des concentrations plasmatiques élevées de fibrinogène et de protéine C-réactive. L’augmentation de cette dernière est associée à une épaisseur accrue de l’intimamédia carotidienne tant chez les sujets sans anomalie glucidique que chez les diabétiques; il en est de même, comme le montre cette étude, chez les sujets intolérants au glucose. En outre, une corrélation positive a été observée entre les taux de protéine Créactive et un indice d’insulinorésistance (HOMA-IR pour Homeostasis model assessment of insulin resistance), la glycémie à jeun, le tour de taille, mais pas avec les lipides sériques après charge lipidique. Une autre étude démontre, dans le cadre de l’essai DCCT (Diabetes Control and complications Trial), qu’un traitement hypoglycémiant intensif visant à obtenir une glycémie quasi normale chez des diabétiques de type 1 a des effets bénéfiques à long terme sur le risque de complications cardiovasculaires (N Engl J Med. 2005; 353: 2643-53). Cette action favorable avait déjà été montrée pour les complications microvasculaires et neurologiques. L’étude DCCT a assigné à un traitement intensif ou à un traitement traditionnel 1441 diabétiques de type 1; ils ont été ainsi traités pendant une période moyenne de 6,5 ans. Durant un suivi moyen de 17 ans, le traitement intensif a réduit de 42 % le risque de tout événement cardiovasculaire, de 57 % celui d’infarctus myocardique non fatal, d’accident vasculaire cérébral ou de mortalité d’origine cardiovasculaire. Des résultats certainement intéressants mais qui impliquent, pour
y parvenir, de réévaluer les règles actuelles du traitement des diabétiques de type 1. En effet, comme le rappelle William T. Cefalu de Bâton Rouge (N Engl J Med. 2005; 353: 2707-9), les valeurs d’hémoglobine glyquée couramment recommandées par l’American Diabetes Association pour les enfants et les adolescents sont plus élevées que pour les adultes, à savoir moins de 8 % entre 6 et 12 ans et moins de 7,5 % entre 13 et 19 ans.
L’obésité et ses conséquences délétères Il est répété volontiers que l’obésité est un facteur de risque majeur de maladie cardiovasculaire et aussi de diabète. Mais il n’est pas précisé quels sont, parmi les moyens utilisés pour désigner l’obésité, ceux qui correspondent le mieux à des marqueurs d’un risque cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde en particulier. S’agit-il de l’indice de masse corporelle, du tour
L’obésité est elle-même liée à un facteur de risque cardiovasculaire dénoncé récemment à savoir le syndrome d’apnée du sommeil, qu’il s’agisse d’apnées obstructives ou centrales. C’est ainsi que l’Elwood et al. (Grande Bretagne) qualifient l’exposé de résultats obtenus à partir d’une étude menée dans les Galles du Sud (the Caerphilly cohort) de preuve des relations existant entre troubles du sommeil, accident vasculaire cérébral et maladie cardiaque (J Epidemiol Community Health. 2006; 60: 69-73). Dans cette étude, concernant 1986 hommes âgés de 55 à 69 ans suivis durant 10 ans, jusqu’à un tiers des participants ont signalé au moins un symptôme évocateur de trouble du sommeil et un tiers a rapporté une somnolence diurne. Par comparaison avec des hommes ne mentionnant pas de tels symptômes, les accidents vasculaires cérébraux étaient significativement plus fréquents, l’association la plus forte concernant les apnées du sommeil. La relation avec une somnolence diurne n’était pas significative pour les accidents vasculaires cérébraux alors qu’elle l’était pour les accidents vasculaires coronariens ischémiques. En fait, tous les symptômes témoignant d’un trouble du sommeil étaient plus fréquents en cas d’accident coronarien ischémique, mais sans qu’il y ait de relation significative. Il n’y avait pas de lien avec la pression artérielle. Le sommeil doit donc être considéré comme « une nouvelle frontière cardiovasculaire » (N Engl J Med. 2005; 353: 2070-3). D’ailleurs, une étude d’observation de cohorte, dans laquelle des patients ayant eu un examen polysomnographique ont été considérés comme atteints d’apnée du sommeil obstructive lorsque l’indice apnée-hypopnée était égal ou supérieur à 5 (5 événements ou plus par heure), a montré que le syndrome d’apnée du sommeil obstructive aggrave significativement le risque d’accident vasculaire cérébral ou de mortalité de toute cause. Cette augmentation est indépendante d’autres facteurs de risque, y compris de l’hypertension artérielle (N Engl J Med. 2005; 653: 2034-41). © BSIP/Grandjean
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de taille, du tour de hanche, du rapport taille sur hanche? Une étude cas contrôle avec plus de 27 000 participants dans 52 pays montre que c’est avec le dernier paramètre qu’existe une association hautement significative. Autrement dit, une redéfinition de l’obésité fondée sur le rapport entre tour de taille et tour de hanche à la place de l’indice de masse corporelle permet une meilleure estimation des infarctus du myocarde attribuables à l’obésité dans la majorité des groupes ethniques (Lancet. 2005; 366: 1640-9).
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L’hypertension artérielle Aborder le thème des facteurs de risque cardiovasculaire sans qu’il soit question de l’hypertension artérielle serait une aberration. Le Lancet du 14 janvier 2006, dans sa série “Controverses en cardiologie” a pris comme 2e sujet justement l’hypertension artérielle (Lancet. 2006; 367: 168-76). Les deux auteurs, Norman M. Kaplan de Dallas au Texas (ÉtatsUnis) et Lionel H. Opie du Cap (Afrique du Sud) rappellent que l’hypertension artérielle reste le facteur de risque le plus commun pour la morbidité et la mortalité cardiovasculaires. Son incidence augmente à la fois dans les populations âgées et obèses dans le monde entier. En fait, selon eux, plusieurs sujets de controverses persistent susceptibles d’interférer avec une prise en charge appropriée de l’hypertension. Il s’agit entre autres de déterminer quelles modifications de style de vie peuvent être efficaces. Dans une étude menée pendant 6 mois chez des sujets ayant une pression artérielle moyenne initiale de 134/85 mmHg, 4 mesures ont été prises: réduction pondérale, diminution de la prise d’alcool, de celle de sodium, activité physique accrue. Le poids a diminué de 4,9 kg, le bien-être physique a augmenté, la natriurie a baissé de 32 mmol par jour et la pression artérielle a été réduite de 3,7/1,7 mmHg. Bravo, mais… il s’agissait de sujets hautement motivés, désireux de changer de style de vie, fournissant des efforts personnels et recevant les encouragements de différents professionnels.
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Contexte environnemental et mode de vie Autour de chaque individu, dans sa vie quotidienne, les facteurs de risque cardiovasculaires apparaissent finalement nombreux, tout en sachant que leur influence peut être difficile à quantifier. Il a beaucoup été question du tabac et de sa consommation. Le tabac est en effet à l’origine de plus de 50 % de toutes les morts évitables, dont la moitié dues aux maladies cardiovascu-
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Une perte de poids peut-elle réduire la pression artérielle ? Oui puisque, globalement, une perte de poids obtenue non chirurgicalement et maintenue pendant 2 ans s’accompagne d’une diminution moyenne de 6,0/4,6 mmHg. Cependant, tous les moyens utilisés pour maigrir, en passant par les médicaments amaigrissants ne sont pas équivalents. Surtout, l’attrait des fast food et l’activité physique réduite liée à l’urbanisation font que la fréquence de l’obésité va aussi continuer probablement d’augmenter et que l’hypertension liée à l’obésité va continuer d’être un problème. Finalement, la seule mesure susceptible d’être appliquée est la restriction des apports de sodium: modérée, passant de 150 mmol par jour à 80, elle permet une réduction de la pression artérielle d’environ 5/3 mm Hg chez des hypertendus, selon une méta analyse de 28 essais. Et l’âge? La pression artérielle systolique augmente avec l’âge tandis que l’aorte devient plus rigide, de sorte que 90 % des Américains ayant encore une pression artérielle normale à l’âge de 55 ans sont hypertendus quand ils arrivent à 75 ans. Il s’agit là d’un phénomène mondial. Peut-il être évité? Des preuves indirectes montrent que cette élévation tensionnelle est liée à l’urbanisation et au style de vie moderne. Aussi, dans certaines populations d’Afrique du Sud ou chez les nonnes vivant dans des couvents, la pression artérielle n’augmente pas avec l’âge. Le seul point commun entre ces sujets est de vivre isolés. Pour les autres, les agressions de la vie moderne sont difficiles à éviter. Les controverses ne s’arrêtent pas là. Les deux auteurs eux-mêmes indiquent qu’ils ne sont pas d’accord entre eux sur certains points et l’hypertension artérielle n’a pas fini de faire écrire.
laires. Mais à côté de ce tabagisme actif, il importe désormais de prendre en compte le tabagisme passif. Il a été montré qu’il est, lui aussi, associé à un accroissement du risque cardiovasculaire, augmentant de 25 % l’incidence des accidents coronariens (Bull Acad Natle Med. 2005; 189: 1331-4). Selon G. Dubois (Bull Acad Natle Med. 2005; 189: 803-13), le risque coronarien lié au tabagisme passif est prouvé par 39 études. Dès 1978, il a été montré que le seuil angineux à l’effort est abaissé chez les sujets exposés à la fumée de tabac, même dans une enceinte bien ventilée. L’incidence des maladies coronariennes est accrue significativement chez les non-fumeurs dans les trois quartiles supérieurs de cotinine sériques, soit le même niveau de risque que celui des fumeurs de 1 à 9 cigarettes par jour, la relation étant de type logarithmique. Lorsque le risque est de 2 pour le fumeur, il est de 1,25 en cas de tabagisme passif, ce qui conduit à une estimation de 2 500 à 3 000 décès annuels par accidents coronariens en France. Ce risque accru s’explique par des modifications au long cours de l’épaisseur de l’intima et des lipides sanguins, ainsi que par des effets aigus sur l’élasticité vasculaire et surtout par l’augmentation de l’agrégation plaquettaire. Cette dernière explique que le risque apparaît même pour des expositions de courte durée et de faible niveau. Et G. Dubois de citer les résultats d’une étude réalisé dans
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Il y a donc augmentation du risque, ce qui ne veut pas dire que la correction du trouble avec les moyens thérapeutiques actuels suffit à allonger la survie, du moins chez des patients souffrant d’apnée centrale du sommeil et d’insuffisance cardiaque. C’est ce qui est apparu chez 128 patients traités par ventilation en pression positive continue comparés à 130 patients n’ayant pas eu ce traitement, avec un suivi moyen de 2 ans. Pourtant, ce mode de ventilation a atténué la sévérité des manifestations liées au syndrome d’apnée centrale du sommeil, a amélioré l’oxygénation nocturne et la fraction d’éjection, réduit les taux de noradrénaline et amélioré la distance parcourue en 6 minutes, mais il n’a pas modifié la survie.
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la ville isolée d’Helena, dans le Montana, où les admissions aux urgences pour infarctus du myocarde ont décru de 40 % pendant les 6 mois d’interdiction de fumer dans les lieux publics, pour reprendre leur valeur initiale quand cette interdiction a été rapportée. Pour les sujets gênés par la fumée des autres, un fort niveau de désinformation a longtemps laissé croire que la courtoisie était la solution. Mais « le problème n’est plus la politesse; c’est la protection des non-fumeurs à l’égard d’une menace réelle pour leur santé ». Un autre facteur de risque récemment mis en exergue concerne les conditions socio-économiques avec leur impact sur l’hypertension artérielle (J Epidemiol Community Health. 2006; 60: 74-80). Dans une étude portant sur 4009 hommes et femmes représentatifs de la population espagnole non institutionnalisée âgée de 60 ans et plus, il apparaît que la prévalence la plus forte d’hypertension artérielle s’observe chez des sujets ayant le plus faible niveau d’éducation et appartenant aux classes sociales inférieures. Chez les hommes, cette relation apparaît directe et n’est pas expliquée par les facteurs de risque analysés ; ses mécanismes restent à préciser. Chez les femmes, la relation est moins nette et il faut tenir compte aussi de l’obésité et de la sédentarité. La profession exercée peut, par elle-même, constituer un facteur de risque. C’est ainsi qu’il a été montré depuis des décennies que les conducteurs professionnels ont un risque
élevé de maladies cardiovasculaires, aussi bien coronariennes que cérébrovasculaires. Les mécanismes sous-tendant cette association restent inconnus, même s’il avait été suggéré, dans les années 1980, que des facteurs de risque classiques comme le tabagisme et l’hypercholestérolémie avaient une prévalence plus forte chez ces conducteurs professionnels et qu'ils intervenaient dans ce risque accru de maladie cardiovasculaire. Des études ultérieures avaient montré qu’il n’en était rien. Une analyse vient d’être faite, portant sur les données de l’étude concernant la santé des conducteurs de taxi à Taipei, Taiwan, afin d’examiner la relation éventuelle entre le temps de conduite et des modifications de marqueurs hématologiques de risque accru de maladie cardiovasculaire. Par comparaison avec des conducteurs passant 208 heures ou moins au volant par mois, ceux dont la conduite occupait plus de 208 heures par mois avaient un nombre de globules blancs, un hématocrite, un chiffre de plaquettes plus élevés. Après ajustement pour les facteurs de risque classiques (âge, sexe, tabagisme, hypertension, diabète, hypercholestérolémie, obésité, consommation d’alcool, exercice physique, conditions socio-démographiques), un temps de conduite de longue durée est encore associé à une augmentation significative du nombre de globules blancs et de plaquettes, tandis que l’effet sur l’hématocrite devient statistiquement non significatif.
Des contrôles supplémentaires, prenant en compte la charge physique, le stress ou l’insatisfaction liés au travail, n’ont pas modifié l’association avec les chiffres de globules blancs et de plaquettes (Occup Environ Med. 2005; 62: 890-4). Même si cela n’apparaît pas chez les chauffeurs de taxi de Taiwan, stress et manque d’activité physique régulière méritent d’être considérés avec attention. Une étude vient de montrer (Arch Mal Prof Env. 2005; 66: 427-37) un effet protecteur de l’activité physique régulière à l’égard du stress professionnel. Cet effet est du même ordre que celui obtenu par la pratique régulière d’une activité de loisir quelle qu’elle soit. Le fait de pratiquer plus de 3 heures par semaine n’apporte pas de bénéfice supplémentaire par rapport à une pratique d’1 heure par semaine. Ceci pourrait signifier non pas un mécanisme purement physiologique mais un mécanisme psychologique. Et la liste des problèmes liés aux facteurs de risque cardiovasculaire est encore longue. Parmi ceux non résolus figure celui de l’observance des mesures concernant ces facteurs de risque, car leur connaissance ne suffit pas. Des recommandations à base médicamenteuse empêcheraient plus de morts que des recommandations portant sur le style de vie (J Epidemiol Community Health. 2005; 59: 1041-6).
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