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Traitement immédiat ou différé avec « prévir » chez les patients naïfs infectés par le VHC de génotype 1 (VHC-G1) en l’absence de fibrose sévère ? Une analyse coût–efficacité (ANRS no 121888)
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EPI-CLIN 2013 / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique 62S (2014) S47–S63
particulièrement performant grâce au système des packages, des modules externes compilés, qui permettent de compléter sa bibliothèque de fonctions statistiques. QoLR est le premier package R entièrement dédié à l’analyse de la QdV. Son implémentation permet de réaliser simplement des analyses de QdV longitudinales selon la méthode du TJD et va permettre une large utilisation et transmission de ces approches. http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2013.12.048
sur mesures répétées étaient le fait d’être peu optimiste (p = 0,0003) et d’être très anxieuse en général (p < 0,0001). Conclusion.– Notre étude a montré que l’évolution de l’anxiété ressentie au cours du parcours thérapeutique et jusqu’à deux ans après une chirurgie mammaire pour cancer du sein était principalement associée aux traits de personnalité de la patiente. Il est donc important de repérer les femmes psychologiquement fragiles avant leur opération, afin de pouvoir leur proposer un soutien psychologique adapté. http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2013.12.049
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Étude de la relation entre optimisme, anxiété-trait et anxiété-état mesurés chez des patientes opérées d’un cancer du sein invasif
Évaluation d’un dispositif médical innovant (DM) et facteurs associés à la variabilité des résultats : étude iCup, essai randomisé contrôlé multicentrique franc¸ais
B. Béthune a, C. Rotonda b, T. Conroy b, F. Bonnetain c, M. Velten d, E. Spitz e, F. Guillemin a a CIC-EC, service épidémiologie et évaluation cliniques (SEEC), CHU de Nancy, Nancy, France b CIC-EC, SEEC, plateforme nationale qualité de vie et cancer, Apemac EA 4360, Nancy, France c Plateforme nationale qualité de vie et cancer, université de Franche-Comté, EA 3181, SFR 4234, unité de méthodologie et de qualité de vie, CHU de Besanc¸on, Besanc¸on, France d Plateforme nationale qualité de vie et cancer, département de biostatistiques et d’épidémiologie, université de Strasbourg, EA 3430, Strasbourg, France e Apemac EA 4360, Metz, France Introduction.– De nombreux progrès thérapeutiques ont permis une amélioration du pronostic des patientes atteintes d’un cancer du sein. Néanmoins ces progrès ne sont pas sans conséquence sur la vie de ces patientes. En effet, une forte détresse psychologique peut être ressentie dès l’annonce de la maladie ou peut se développer tout au long de la prise en charge thérapeutique et même lors de la surveillance. L’objectif principal de cette étude est d’étudier si les traits de personnalité anxiété et optimisme peuvent prédire le changement de l’anxiété-état dans une cohorte de patientes atteintes d’un cancer du sein invasif. Mate´riel et me´thodes.– Il s’agit d’une étude de cohorte prospective multicentrique longitudinale de patientes atteintes d’un cancer du sein invasif avec chirurgie mammaire programmée. Toutes les patientes répondant aux critères d’inclusion ont été sollicitées pour participer à l’étude la veille de leur opération et ont été suivies sur une durée de deux ans. Elles ont complété un questionnaire d’optimisme (LOT) et d’anxiété-trait (STAI Y-B) uniquement avant la chirurgie et un questionnaire d’anxiété-état (STAI Y-A) uniquement après l’opération et tout au long du suivi. Le recrutement de l’échantillon a été réalisé dans trois centres de lutte contre le cancer. Deux groupes ont été identifiés : le groupe « chimiothérapie » et le groupe « sans chimiothérapie ». Neuf temps de suivi par patiente ont été réalisés à des moments différents de leur parcours thérapeutique selon leur groupe d’appartenance. Re´sultats.– Entre août 2008 et janvier 2011, 466 patientes ont été incluses et suivies jusqu’à la fin de l’étude. Le score moyen d’optimisme trait était de 59,6 11,8 et le score moyen anxiété-trait était 34,1 15,7 (scores de 0 à 100 avec 100 meilleur optimisme ou plus forte anxiété-trait). Graphiquement, pour les patientes traitées par chimiothérapie une augmentation du score anxiété-état, était observée jusqu’à la fin de la chimiothérapie (six mois de suivi). Pour les patientes non traitées par chimiothérapie une augmentation jusqu’à la fin de la radiothérapie était observée (environ deux mois de suivi), ces patientes ont montré également un pic d’anxiété-état à huit mois. L’anxiété-état des deux groupes a ensuite diminué progressivement jusqu’à deux ans. L’analyse bivariée a montré qu’une aggravation de l’anxiété-état dans les deux ans qui ont suivi la chirurgie était associée au fait de ne pas vivre en couple (p < 0,0001), à un niveau de scolarité faible (p = 0,0002), au fait d’habiter loin de l’hôpital (p = 0,013), de ne pas pratiquer d’activité physique (p < 0,0001), de ne pas avoir eu de curage axillaire (p = 0,023), ni de chimiothérapie (p = 0,02), d’avoir rec¸u un soutien psychologique (p < 0,0001) et d’avoir arrêté son activité professionnelle pendant les traitements (p < 0,0001). Les deux seuls facteurs montrant une association à une augmentation de l’anxiété-état lors de l’analyse multivariée par Anova
S. David-Tchouda a, J. Margier a, V. Equy b, J.-L. Bosson c, J.-P. Schaal b a Cellule d’évaluation médico-économique des innovations, CHU de Grenoble, Grenoble, France b Clinique d’obstétrique, CHU de Grenoble, Grenoble, France c CIC, UJF, CHU de Grenoble, Grenoble, France Introduction.– La ventouse obstétricale iCup stérile à usage unique a été conc¸ue pour prendre en compte les différents avantages et inconvénients des ventouses métalliques et soft actuellement utilisées. Face à l’obsolescence rapide des DM, l’objectif principal était d’évaluer simultanément l’innocuité supérieure et le fonctionnement équivalent de la ventouse iCup par rapport à la ventouse métallique stérilisable. Mate´riel et me´thodes.– Un essai thérapeutique de supériorité, randomisé en groupes parallèles, contrôlé (iCup versus ventouse métallique), multicentrique, en ouvert, portant sur un critère composite « bénéfice risque » a été réalisé pour répondre à l’objectif double. Le critère de jugement principal (CJP) incluait la morbidité la plus fréquente portant sur le couple mère-enfant (céphalhématome, bosse séro-sanguine, épisiotomie, déchirures périnéales) et le risque d’échec d’extraction (trois lâchages, forceps ou césarienne). Re´sultats.– Au total, 668 patientes ont été incluses dans cet essai, 578 ont été analysées : 295 dans le groupe iCup et 283 dans le groupe témoin. La survenue d’évènement morbide (CJP) était de 76,3 % dans le groupe iCup versus 69,3 % dans le groupe témoin (p = 0,058). La réduction relative du risque (RRR) était de 10 % environ dans le groupe témoin : RR = 0,91 (IC95 % :0,82 ;1,003). Cette RRR variait fortement d’un centre à l’autre : 37 % à 2 % ; alors que la courbe d’apprentissage ne semblait pas varier en cours d’étude (1er quartile versus 4e quartile). La description séparée des éléments du CJP a montré que si la ventouse iCup présentait plus d’échec d’extraction, elle entraînait moins de déchirures périnéales, notamment celles graves. L’étude n’a pas montré de différence d’EIG (transfert néonatal, hémorragie de la délivrance) entre les deux groupes. Conclusion.– Si l’étude n’a pas montré de différence significative sur le CJP, les variations fortes du CJP d’un centre à l’autre, sans modifications de la courbe d’apprentissage au cours de l’étude, font nous interroger sur l’influence des pratiques de services existantes (pro-ventouse ou pro-forceps) et des convictions des investigateurs sur ce résultat. Il est intéressant de noter que si la ventouse Icup présentait significativement plus d’échec d’extraction, elle entraînait aussi significativement moins de déchirures périnéales. http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2013.12.050 P-5
Traitement immédiat ou différé avec « prévir » chez les patients naïfs infectés par le VHC de génotype 1 (VHC-G1) en l’absence de fibrose sévère ? Une analyse coût–efficacité (ANRS no 121888) S. Deuffic-Burban a,b, M. Schwarzinger b, V. Mallet c,d, G.-P. Pageaux e, D. Dhumeaux f,g, P. Mathurin a,h, Y. Yazdanpanah b,i a Inserm U995, Lille, France b Inserm U738, Paris, France c Groupe hospitalier Cochin Hôtel-Dieu, Paris, France
EPI-CLIN 2013 / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique 62S (2014) S47–S63 d
Inserm U1016, Paris, France Hôpital Saint-Eloi, Montpellier, France f Hôpital Henri-Mondor, Créteil, France g Inserm U955, Créteil, France h Hôpital Huriez, Lille, France i Hôpital Bichat-Claude-Bernard, Paris, France e
Introduction.– Chez les patients VHC-G1, les traitements Bocé- et Télaprévir ont considérablement amélioré la réponse virologique soutenue (RVS). Chez les patients ayant une fibrose avancée, ces traitements s’avèrent coûtefficaces par rapport à l’association Peg-Interferon/Ribavirin. Nous avons comparé, chez des patients en F0/F1/F2 au diagnostic, l’initiation immédiate ou différée d’un traitement prévir, sachant que de nouveaux agents antiviraux à action directe (AAD), plus sûrs et plus efficaces, seront bientôt disponibles. Me´thodes.– Nous avons développé un modèle mathématique pour estimer le coût sur toute une vie, les années de vie ajustées sur la qualité (QALY), et le ratio coût–efficacité incrémental (ICER) de cinq stratégies d’initiation du traitement chez les patients F0/F1/F2 en France en 2012. Nous avons comparé ces stratégies selon différents scénarios de disponibilité des nouveaux AAD. Les données incluent l’efficacité, la tolérance et le coût des traitements. La RVS était de 90 % avec les nouveaux AAD vs 80 % pour les traitements prévir chez les patients en F0/F1/F2 (réduction de 20 % chez les patients en F3/F4). La tolérance (2-10 % d’effets indésirables graves) et les coûts sont supposés semblables pour les nouveaux AAD et les traitements prévir. Re´sultats.– Chez les patients F0/F1/F2, l’initiation immédiate du traitement prévir est moins efficace et plus coûteuse en comparaison à une stratégie qui traite les patients F3 avec prévir (< 2015) et tous les patients avec les nouveaux AAD ( 2015), 4100 à 8400s supplémentaires/patient. La dernière stratégie est coût-efficace chez les patients en F0/F1 au diagnostic (ICER < PIB franc¸ais = 32 200s) et la moins chère et la plus efficace chez les patients en F2 au diagnostic. Ces résultats supposent un diagnostic parfait de la fibrose et l’absence de perdus de vue dans les stratégies de traitement différé. Ils sont robustes aux variations de l’âge au moment du diagnostic, et de la date de disponibilité (2017), des coûts (1,5 fois ceux de prévir) ou de l’efficacité (40 % de réduction chez les patients en F3/F4) des nouveaux AAD. Cependant, chez les patients F2 avec des comorbidités (comme celles liées à l’alcool), l’initiation immédiate d’un traitement devient coût-efficace. Conclusion.– En raison de la disponibilité proche de nouveaux AAD plus efficaces, retarder le traitement chez les patients G1 sans fibrose sévère est efficace et coût–efficace. http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2013.12.051 P-6
Plateforme d’investigation en génétique et épidémiologie des cancers (PIGE) S. Eon-Marchais, E. Cavaciuti, M. Marcou, D. Le Gal, J. Beauvallet, N. Mebirouk, A. Fescia, M. Labbé, F. Lesueur, M.-G. Dondon Inserm U900, institut Curie, Mines, Paris Tech, Paris, France L’épidémiologie génétique est l’étude des facteurs génétiques influant sur le risque de développer une maladie donnée. L’estimation de l’effet des facteurs génétiques et non génétiques permet d’améliorer la prise en charge des patients. Pour mener à bien de telles études, nous avons mis en place une plateforme d’investigation en génétique et épidémiologie des cancers (PIGE). Elle entre dans le cadre de la labellisation SIRIC de l’institut Curie (2012–2016). Elle regroupe le savoir-faire nécessaire à la mise en place d’études grâce à l’expérience des membres de l’équipe d’épidémiologie de l’unité Inserm U900 (attachés de recherche épidémiologique, ingénieurs data-manager, chercheurs). La PIGE participe à l’élaboration des protocoles (stratégies, calculs de puissances. . .), la rédaction et la soumission légale aux agences réglementaires (Cnil, CPP. . .). Elle organise également la logistique des études, rédige les divers documents (fiches d’information et consentements éclairés, questionnaires. . .). Elle développe les bases de données, y enregistre les données épidémiologiques et les données de gestion des études, vérifie leur cohérence,
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optimise les inclusions des sujets et leur suivi pour les études prospectives, assure les retours vers les centres médicaux ou les patients en fonction du protocole. Enfin, elle établit les états d’avancement des études. La PIGE gère actuellement cinq études nationales : – l’étude CoF-AT initiée en 2003 porte sur l’ensemble des femmes des familles d’enfants atteints d’ataxie-télangiectasie (AT) recensées en France (environ 1 enfant sur 100 000), afin d’estimer les risques de cancers associés aux gènes de l’AT. CoF-AT est une étude de cohorte prospective avec un suivi biennal clinique et épidémiologique pendant 10 ans. L’étude est en cours d’inclusion et de suivi, 371 femmes issues de 89 familles sont incluses à ce jour ; – l’étude nationale GENESIS porte sur des paires de sœurs atteintes d’un cancer du sein et non porteuses des mutations des gènes BRCA1/BRCA2 afin d’identifier et de caractériser de nouveaux gènes de prédisposition au cancer du sein. L’inclusion est terminée et les analyses moléculaires ont débuté, 5207 participants ont été inclus dont 2450 sœurs atteintes de cancer du sein et 2757 témoins apparentés et non apparentés ; – l’étude FRAPPER porte sur des femmes atteintes d’un cancer du sein et traitées par radiothérapie afin d’étudier les réactions tardives à la radiothérapie. L’étude est en cours de mise en place ; – l’étude GENEUROK porte sur les apparentés d’enfants atteints de neuroblastome afin d’étudier les risque de cancer dans ces familles (environ 1 enfant sur 10 000 est atteint d’un neuroblastome avant l’âge de 15 ans). L’étude est en cours de mise en place ; – l’étude SIGNAL porte sur des femmes atteintes de cancer du sein et traitées par Herceptin1 afin d’identifier des déterminants génétiques de résistance/ sensibilité et/ou de toxicité aux traitements en situation adjuvante ainsi que des déterminants génétiques prédisposant au cancer du sein. L’étude est coordonnée par l’INCA. La PIGE aidera au recueil de données pour l’étude annexe SIGNAL 2 dont le but est de créer un répertoire des altérations somatiques survenant dans les cancers du sein. Cette plateforme est un outil optimisé pour la mise en place et la conduite d’études génétiques et épidémiologiques sur le cancer et peut vous aider à mener à bien de nouvelles études. N’hésitez pas à nous contacter ([email protected]). http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2013.12.052
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Les traitements proposés dans les bras contrôle des essais randomisés seraient inacceptables dans le cadre des soins. L’exemple des biothérapies dans la polyarthrite rhumatoïde C. Estellat a,b, F. Tubach a,b, R. Seror c, T. Alfaiate b, P. Ravaud a a Inserm U738, département d’épidémiologie et recherche clinique, hôpitaux universitaires Paris Nord Val de Seine, site Bichat, AP–HP, Paris, France b Inserm CIE 801, Paris, France c Service de rhumatologie, hôpital Bicêtre, AP–HP, Le Kremlin-Bicêtre, France Introduction.– L’essai contrôlé randomisé (ECR) est la méthode de choix pour évaluer l’efficacité d’une nouvelle molécule. La pertinence et la validité des résultats des ECR dépendent du traitement comparateur choisi. Pour respecter le principe d’équipoise il doit correspondre, s’il existe, au traitement de référence pour la situation du patient. Notre objectif est de comparer la propension des médecins à prescrire le traitement du bras contrôle d’un ECR dans le cadre des soins habituels ou à inclure le patient dans cet ECR. Mate´riel et me´thodes.– Une enquête électronique randomisée de type « casevignette » a été réalisée auprès de rhumatologues internationaux, en aveugle des hypothèses de l’étude et randomisés en deux groupes (ECR ou soin). Quatrevingt-dix vignettes de patients fictifs éligibles aux 30 derniers ECR évaluant des biothérapies dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) déclarés sur l’« International Clinical Trials Registry Platform » ont été créés. Les médecins du groupe ECR se prononc¸aient sur l’acceptabilité d’inclure trois patients fictifs dans un ECR. Les médecins du groupe soin se prononc¸aient sur l’acceptabilité de prescrire, à ces même patients mais dans le cadre du soin, le traitement du bras contrôle de l’ECR.
EPI-CLIN 2013 / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique 62S (2014) S47–S63
particulièrement performant grâce au système des packages, des modules externes compilés, qui permettent de compléter sa bibliothèque de fonctions statistiques. QoLR est le premier package R entièrement dédié à l’analyse de la QdV. Son implémentation permet de réaliser simplement des analyses de QdV longitudinales selon la méthode du TJD et va permettre une large utilisation et transmission de ces approches. http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2013.12.048
sur mesures répétées étaient le fait d’être peu optimiste (p = 0,0003) et d’être très anxieuse en général (p < 0,0001). Conclusion.– Notre étude a montré que l’évolution de l’anxiété ressentie au cours du parcours thérapeutique et jusqu’à deux ans après une chirurgie mammaire pour cancer du sein était principalement associée aux traits de personnalité de la patiente. Il est donc important de repérer les femmes psychologiquement fragiles avant leur opération, afin de pouvoir leur proposer un soutien psychologique adapté. http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2013.12.049
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Étude de la relation entre optimisme, anxiété-trait et anxiété-état mesurés chez des patientes opérées d’un cancer du sein invasif
Évaluation d’un dispositif médical innovant (DM) et facteurs associés à la variabilité des résultats : étude iCup, essai randomisé contrôlé multicentrique franc¸ais
B. Béthune a, C. Rotonda b, T. Conroy b, F. Bonnetain c, M. Velten d, E. Spitz e, F. Guillemin a a CIC-EC, service épidémiologie et évaluation cliniques (SEEC), CHU de Nancy, Nancy, France b CIC-EC, SEEC, plateforme nationale qualité de vie et cancer, Apemac EA 4360, Nancy, France c Plateforme nationale qualité de vie et cancer, université de Franche-Comté, EA 3181, SFR 4234, unité de méthodologie et de qualité de vie, CHU de Besanc¸on, Besanc¸on, France d Plateforme nationale qualité de vie et cancer, département de biostatistiques et d’épidémiologie, université de Strasbourg, EA 3430, Strasbourg, France e Apemac EA 4360, Metz, France Introduction.– De nombreux progrès thérapeutiques ont permis une amélioration du pronostic des patientes atteintes d’un cancer du sein. Néanmoins ces progrès ne sont pas sans conséquence sur la vie de ces patientes. En effet, une forte détresse psychologique peut être ressentie dès l’annonce de la maladie ou peut se développer tout au long de la prise en charge thérapeutique et même lors de la surveillance. L’objectif principal de cette étude est d’étudier si les traits de personnalité anxiété et optimisme peuvent prédire le changement de l’anxiété-état dans une cohorte de patientes atteintes d’un cancer du sein invasif. Mate´riel et me´thodes.– Il s’agit d’une étude de cohorte prospective multicentrique longitudinale de patientes atteintes d’un cancer du sein invasif avec chirurgie mammaire programmée. Toutes les patientes répondant aux critères d’inclusion ont été sollicitées pour participer à l’étude la veille de leur opération et ont été suivies sur une durée de deux ans. Elles ont complété un questionnaire d’optimisme (LOT) et d’anxiété-trait (STAI Y-B) uniquement avant la chirurgie et un questionnaire d’anxiété-état (STAI Y-A) uniquement après l’opération et tout au long du suivi. Le recrutement de l’échantillon a été réalisé dans trois centres de lutte contre le cancer. Deux groupes ont été identifiés : le groupe « chimiothérapie » et le groupe « sans chimiothérapie ». Neuf temps de suivi par patiente ont été réalisés à des moments différents de leur parcours thérapeutique selon leur groupe d’appartenance. Re´sultats.– Entre août 2008 et janvier 2011, 466 patientes ont été incluses et suivies jusqu’à la fin de l’étude. Le score moyen d’optimisme trait était de 59,6 11,8 et le score moyen anxiété-trait était 34,1 15,7 (scores de 0 à 100 avec 100 meilleur optimisme ou plus forte anxiété-trait). Graphiquement, pour les patientes traitées par chimiothérapie une augmentation du score anxiété-état, était observée jusqu’à la fin de la chimiothérapie (six mois de suivi). Pour les patientes non traitées par chimiothérapie une augmentation jusqu’à la fin de la radiothérapie était observée (environ deux mois de suivi), ces patientes ont montré également un pic d’anxiété-état à huit mois. L’anxiété-état des deux groupes a ensuite diminué progressivement jusqu’à deux ans. L’analyse bivariée a montré qu’une aggravation de l’anxiété-état dans les deux ans qui ont suivi la chirurgie était associée au fait de ne pas vivre en couple (p < 0,0001), à un niveau de scolarité faible (p = 0,0002), au fait d’habiter loin de l’hôpital (p = 0,013), de ne pas pratiquer d’activité physique (p < 0,0001), de ne pas avoir eu de curage axillaire (p = 0,023), ni de chimiothérapie (p = 0,02), d’avoir rec¸u un soutien psychologique (p < 0,0001) et d’avoir arrêté son activité professionnelle pendant les traitements (p < 0,0001). Les deux seuls facteurs montrant une association à une augmentation de l’anxiété-état lors de l’analyse multivariée par Anova
S. David-Tchouda a, J. Margier a, V. Equy b, J.-L. Bosson c, J.-P. Schaal b a Cellule d’évaluation médico-économique des innovations, CHU de Grenoble, Grenoble, France b Clinique d’obstétrique, CHU de Grenoble, Grenoble, France c CIC, UJF, CHU de Grenoble, Grenoble, France Introduction.– La ventouse obstétricale iCup stérile à usage unique a été conc¸ue pour prendre en compte les différents avantages et inconvénients des ventouses métalliques et soft actuellement utilisées. Face à l’obsolescence rapide des DM, l’objectif principal était d’évaluer simultanément l’innocuité supérieure et le fonctionnement équivalent de la ventouse iCup par rapport à la ventouse métallique stérilisable. Mate´riel et me´thodes.– Un essai thérapeutique de supériorité, randomisé en groupes parallèles, contrôlé (iCup versus ventouse métallique), multicentrique, en ouvert, portant sur un critère composite « bénéfice risque » a été réalisé pour répondre à l’objectif double. Le critère de jugement principal (CJP) incluait la morbidité la plus fréquente portant sur le couple mère-enfant (céphalhématome, bosse séro-sanguine, épisiotomie, déchirures périnéales) et le risque d’échec d’extraction (trois lâchages, forceps ou césarienne). Re´sultats.– Au total, 668 patientes ont été incluses dans cet essai, 578 ont été analysées : 295 dans le groupe iCup et 283 dans le groupe témoin. La survenue d’évènement morbide (CJP) était de 76,3 % dans le groupe iCup versus 69,3 % dans le groupe témoin (p = 0,058). La réduction relative du risque (RRR) était de 10 % environ dans le groupe témoin : RR = 0,91 (IC95 % :0,82 ;1,003). Cette RRR variait fortement d’un centre à l’autre : 37 % à 2 % ; alors que la courbe d’apprentissage ne semblait pas varier en cours d’étude (1er quartile versus 4e quartile). La description séparée des éléments du CJP a montré que si la ventouse iCup présentait plus d’échec d’extraction, elle entraînait moins de déchirures périnéales, notamment celles graves. L’étude n’a pas montré de différence d’EIG (transfert néonatal, hémorragie de la délivrance) entre les deux groupes. Conclusion.– Si l’étude n’a pas montré de différence significative sur le CJP, les variations fortes du CJP d’un centre à l’autre, sans modifications de la courbe d’apprentissage au cours de l’étude, font nous interroger sur l’influence des pratiques de services existantes (pro-ventouse ou pro-forceps) et des convictions des investigateurs sur ce résultat. Il est intéressant de noter que si la ventouse Icup présentait significativement plus d’échec d’extraction, elle entraînait aussi significativement moins de déchirures périnéales. http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2013.12.050 P-5
Traitement immédiat ou différé avec « prévir » chez les patients naïfs infectés par le VHC de génotype 1 (VHC-G1) en l’absence de fibrose sévère ? Une analyse coût–efficacité (ANRS no 121888) S. Deuffic-Burban a,b, M. Schwarzinger b, V. Mallet c,d, G.-P. Pageaux e, D. Dhumeaux f,g, P. Mathurin a,h, Y. Yazdanpanah b,i a Inserm U995, Lille, France b Inserm U738, Paris, France c Groupe hospitalier Cochin Hôtel-Dieu, Paris, France
EPI-CLIN 2013 / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique 62S (2014) S47–S63 d
Inserm U1016, Paris, France Hôpital Saint-Eloi, Montpellier, France f Hôpital Henri-Mondor, Créteil, France g Inserm U955, Créteil, France h Hôpital Huriez, Lille, France i Hôpital Bichat-Claude-Bernard, Paris, France e
Introduction.– Chez les patients VHC-G1, les traitements Bocé- et Télaprévir ont considérablement amélioré la réponse virologique soutenue (RVS). Chez les patients ayant une fibrose avancée, ces traitements s’avèrent coûtefficaces par rapport à l’association Peg-Interferon/Ribavirin. Nous avons comparé, chez des patients en F0/F1/F2 au diagnostic, l’initiation immédiate ou différée d’un traitement prévir, sachant que de nouveaux agents antiviraux à action directe (AAD), plus sûrs et plus efficaces, seront bientôt disponibles. Me´thodes.– Nous avons développé un modèle mathématique pour estimer le coût sur toute une vie, les années de vie ajustées sur la qualité (QALY), et le ratio coût–efficacité incrémental (ICER) de cinq stratégies d’initiation du traitement chez les patients F0/F1/F2 en France en 2012. Nous avons comparé ces stratégies selon différents scénarios de disponibilité des nouveaux AAD. Les données incluent l’efficacité, la tolérance et le coût des traitements. La RVS était de 90 % avec les nouveaux AAD vs 80 % pour les traitements prévir chez les patients en F0/F1/F2 (réduction de 20 % chez les patients en F3/F4). La tolérance (2-10 % d’effets indésirables graves) et les coûts sont supposés semblables pour les nouveaux AAD et les traitements prévir. Re´sultats.– Chez les patients F0/F1/F2, l’initiation immédiate du traitement prévir est moins efficace et plus coûteuse en comparaison à une stratégie qui traite les patients F3 avec prévir (< 2015) et tous les patients avec les nouveaux AAD ( 2015), 4100 à 8400s supplémentaires/patient. La dernière stratégie est coût-efficace chez les patients en F0/F1 au diagnostic (ICER < PIB franc¸ais = 32 200s) et la moins chère et la plus efficace chez les patients en F2 au diagnostic. Ces résultats supposent un diagnostic parfait de la fibrose et l’absence de perdus de vue dans les stratégies de traitement différé. Ils sont robustes aux variations de l’âge au moment du diagnostic, et de la date de disponibilité (2017), des coûts (1,5 fois ceux de prévir) ou de l’efficacité (40 % de réduction chez les patients en F3/F4) des nouveaux AAD. Cependant, chez les patients F2 avec des comorbidités (comme celles liées à l’alcool), l’initiation immédiate d’un traitement devient coût-efficace. Conclusion.– En raison de la disponibilité proche de nouveaux AAD plus efficaces, retarder le traitement chez les patients G1 sans fibrose sévère est efficace et coût–efficace. http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2013.12.051 P-6
Plateforme d’investigation en génétique et épidémiologie des cancers (PIGE) S. Eon-Marchais, E. Cavaciuti, M. Marcou, D. Le Gal, J. Beauvallet, N. Mebirouk, A. Fescia, M. Labbé, F. Lesueur, M.-G. Dondon Inserm U900, institut Curie, Mines, Paris Tech, Paris, France L’épidémiologie génétique est l’étude des facteurs génétiques influant sur le risque de développer une maladie donnée. L’estimation de l’effet des facteurs génétiques et non génétiques permet d’améliorer la prise en charge des patients. Pour mener à bien de telles études, nous avons mis en place une plateforme d’investigation en génétique et épidémiologie des cancers (PIGE). Elle entre dans le cadre de la labellisation SIRIC de l’institut Curie (2012–2016). Elle regroupe le savoir-faire nécessaire à la mise en place d’études grâce à l’expérience des membres de l’équipe d’épidémiologie de l’unité Inserm U900 (attachés de recherche épidémiologique, ingénieurs data-manager, chercheurs). La PIGE participe à l’élaboration des protocoles (stratégies, calculs de puissances. . .), la rédaction et la soumission légale aux agences réglementaires (Cnil, CPP. . .). Elle organise également la logistique des études, rédige les divers documents (fiches d’information et consentements éclairés, questionnaires. . .). Elle développe les bases de données, y enregistre les données épidémiologiques et les données de gestion des études, vérifie leur cohérence,
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optimise les inclusions des sujets et leur suivi pour les études prospectives, assure les retours vers les centres médicaux ou les patients en fonction du protocole. Enfin, elle établit les états d’avancement des études. La PIGE gère actuellement cinq études nationales : – l’étude CoF-AT initiée en 2003 porte sur l’ensemble des femmes des familles d’enfants atteints d’ataxie-télangiectasie (AT) recensées en France (environ 1 enfant sur 100 000), afin d’estimer les risques de cancers associés aux gènes de l’AT. CoF-AT est une étude de cohorte prospective avec un suivi biennal clinique et épidémiologique pendant 10 ans. L’étude est en cours d’inclusion et de suivi, 371 femmes issues de 89 familles sont incluses à ce jour ; – l’étude nationale GENESIS porte sur des paires de sœurs atteintes d’un cancer du sein et non porteuses des mutations des gènes BRCA1/BRCA2 afin d’identifier et de caractériser de nouveaux gènes de prédisposition au cancer du sein. L’inclusion est terminée et les analyses moléculaires ont débuté, 5207 participants ont été inclus dont 2450 sœurs atteintes de cancer du sein et 2757 témoins apparentés et non apparentés ; – l’étude FRAPPER porte sur des femmes atteintes d’un cancer du sein et traitées par radiothérapie afin d’étudier les réactions tardives à la radiothérapie. L’étude est en cours de mise en place ; – l’étude GENEUROK porte sur les apparentés d’enfants atteints de neuroblastome afin d’étudier les risque de cancer dans ces familles (environ 1 enfant sur 10 000 est atteint d’un neuroblastome avant l’âge de 15 ans). L’étude est en cours de mise en place ; – l’étude SIGNAL porte sur des femmes atteintes de cancer du sein et traitées par Herceptin1 afin d’identifier des déterminants génétiques de résistance/ sensibilité et/ou de toxicité aux traitements en situation adjuvante ainsi que des déterminants génétiques prédisposant au cancer du sein. L’étude est coordonnée par l’INCA. La PIGE aidera au recueil de données pour l’étude annexe SIGNAL 2 dont le but est de créer un répertoire des altérations somatiques survenant dans les cancers du sein. Cette plateforme est un outil optimisé pour la mise en place et la conduite d’études génétiques et épidémiologiques sur le cancer et peut vous aider à mener à bien de nouvelles études. N’hésitez pas à nous contacter ([email protected]). http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2013.12.052
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Les traitements proposés dans les bras contrôle des essais randomisés seraient inacceptables dans le cadre des soins. L’exemple des biothérapies dans la polyarthrite rhumatoïde C. Estellat a,b, F. Tubach a,b, R. Seror c, T. Alfaiate b, P. Ravaud a a Inserm U738, département d’épidémiologie et recherche clinique, hôpitaux universitaires Paris Nord Val de Seine, site Bichat, AP–HP, Paris, France b Inserm CIE 801, Paris, France c Service de rhumatologie, hôpital Bicêtre, AP–HP, Le Kremlin-Bicêtre, France Introduction.– L’essai contrôlé randomisé (ECR) est la méthode de choix pour évaluer l’efficacité d’une nouvelle molécule. La pertinence et la validité des résultats des ECR dépendent du traitement comparateur choisi. Pour respecter le principe d’équipoise il doit correspondre, s’il existe, au traitement de référence pour la situation du patient. Notre objectif est de comparer la propension des médecins à prescrire le traitement du bras contrôle d’un ECR dans le cadre des soins habituels ou à inclure le patient dans cet ECR. Mate´riel et me´thodes.– Une enquête électronique randomisée de type « casevignette » a été réalisée auprès de rhumatologues internationaux, en aveugle des hypothèses de l’étude et randomisés en deux groupes (ECR ou soin). Quatrevingt-dix vignettes de patients fictifs éligibles aux 30 derniers ECR évaluant des biothérapies dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) déclarés sur l’« International Clinical Trials Registry Platform » ont été créés. Les médecins du groupe ECR se prononc¸aient sur l’acceptabilité d’inclure trois patients fictifs dans un ECR. Les médecins du groupe soin se prononc¸aient sur l’acceptabilité de prescrire, à ces même patients mais dans le cadre du soin, le traitement du bras contrôle de l’ECR.