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Traitement immédiat ou différé chez les patients infectés par le VHC de génotype 4 dans un pays à ressources limitées : une analyse coût–efficacité en Égypte (ANRS 12215)
S40
EPI-CLIN 2013 / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique 62S (2014) S37–S46
J.-C. Souberbielle d, P. Fardelonne e, T. Thomas f, C.-L. Benhamou g a URC Eco, Paris, France b Hôpital Cochin, AP–HP, Paris, France c CHU de Lyon, Lyon, France d Hôpital Necker, AP–HP, Paris, France e CHU Nord, Amiens, France f CHU de Saint-Étienne, Saint-Étienne, France g CHU d’Orléans, Orléans, France Introduction.– La supplémentation en vitamine D permettrait de réduire l’incidence des fractures de l’extrémité supérieure du fémur (FESF). Toutefois, le bénéfice en termes médico-économiques d’une supplémentation, quelle que soit la stratégie adoptée, n’a pas été démontré chez les patients – hommes et femmes – de la population générale, âgés de plus de 65 ans. Objectif.– Comparer le ratio coût–efficacité de quatre stratégies de supplémentation par vitamine D : – absence de traitement : stratégie de référence ; – traiter tous les patients avec une dose d’entretien trimestrielle pour le reste de leur vie sans jamais doser ; – traiter tous les patients avec une dose d’entretien, puis doser et adapter le traitement si le taux de vitamine D n’est pas optimal, avec un maximum de deux adaptations ; – doser tous les patients et traiter en fonction du résultat du dosage, puis redoser et adapter le traitement si le taux de vitamine D n’est pas optimal, avec un maximum de deux adaptations. Lorsque le taux optimal de vitamine D ou le nombre d’adaptations maximal du traitement est atteint, les individus rec¸oivent une dose d’entretien trimestrielle pour le reste de leur vie. Me´thode.– Nous avons simulé une cohorte virtuelle de 10 000 patients âgés de 65 ans sans antécédent de FESF jusqu’à leur décès ou l’atteinte de l’âge de 100 ans, pour chacune des stratégies. Les paramètres étaient tirés aléatoirement à partir d’une distribution lognormale, normale ou logit-normale selon le type de paramètre. Afin de prendre en considération la variabilité des résultats, nous avons réalisé 1000 bootstraps de ces simulations. Nous avons ensuite réalisé des analyses de sensibilités déterministes de plusieurs paramètres, dont : le coût du traitement, l’observance, le coût des dosages, le coût des fractures et la distribution de la concentration en vitamine D dans la population. Re´sultats.– Avec un taux d’actualisation annuel moyen de 4 %, un coût moyen de dosage + consultation de 40,55s, un coût moyen de fracture de 7700s et une observance moyenne de 50 %, la stratégie « traiter puis doser » apparaît la plus coût-efficace des stratégies interventionnelles, avec un ratio coût–efficacité incrémentiel de 7110s par année de vie gagnée par rapport à l’absence de traitement ; pour une propension à payer de 15 000s ; la probabilité que cette stratégie soit plus coût-efficace que la stratégie de référence est de 100 %. Seul un coût d’une dose de traitement supérieur à 10s pourrait modifier ces résultats. Conclusion.– Supplémenter la population âgée de plus de 65 ans en vitamine D est coût–efficace pour prévenir les fractures de l’extrémité supérieure de fémur, et la meilleure stratégie à implémenter est la stratégie « traiter puis doser ». http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2013.12.030 C-8
Traitement immédiat ou différé chez les patients infectés par le VHC de génotype 4 dans un pays à ressources limitées : une analyse coût–efficacité en Égypte (ANRS 12215) D. Obach a, S. Deuffic-Burban b, G. Esmat c, W.A. Anwar d, S. Dewedar d, W. Doss e, A. Fontanet f, M.K. Mohamed d, Y. Yazdanpanah a a Inserm U738, équipe Atip-Avenir, Paris, France b Inserm U995 et U738, Lille/Paris, France c Department of Tropical Medicine, Faculty of Medicine, Cairo University, Cairo, Egypt d Department of Community, Environmental and Occupational Medicine, Faculty of Medicine, Ain Shams University, Cairo, Egypt e National Hepatology and Tropical Medicine Research Institute, Cairo, Egypt f Unité d’épidémiologie des maladies émergentes, Institut Pasteur, chaire
développement et santé, conservatoire national des arts et métiers, Paris, France Introduction.– L’Égypte a fait d’importants efforts pour permettre l’accès aux traitements anti-VHC. Cependant, compte tenu des contraintes économiques et logistiques, tous les patients ne peuvent être traités. Les décisionnaires doivent déterminer pour qui le traitement est prioritaire. Nous avons évalué le coût– efficacité de différentes stratégies de traitement anti-VHC selon le stade de fibrose, lors de la présentation aux soins en Égypte. Me´thodes.– Nous avons développé un modèle de Markov pour comparer les coûts sur une vie, l’espérance de vie, l’espérance de vie ajustée sur la qualité (QALY), et les ratios coût-efficacité incrémentaux (ICER), de différentes stratégies de traitement, selon le stade de fibrose au diagnostic dans une population âgée de 40 ans (F1 à F4, F4 non inclus dans les indications de traitement en Égypte). Les coûts directs (dont 48 semaines de bithérapie à 2000$) et les données de qualité de vie (QdV) introduits dans le modèle étaient égyptiens. Dans une analyse de sensibilité nous avons testé l’impact de l’arrivée dans trois ans de nouveaux agents antiviraux à action directe (AAD) plus efficaces et plus coûteux, i.e. réponse virale soutenue (RVS) = 74,7 % vs 64,9 % pour F1/F2, 61,6 % vs 39,6 % pour F3/F4 ; coût = 5660$ pour 48 semaines, dont 12 semaines AAD, et une meilleure QdVaux stades F1/F2, i.e. 1 vs 0,8658 avant traitement et si RVS. Re´sultats.– Le traitement immédiat des patients aux stades F1/F2/F3 était moins cher et plus efficace que d’attendre un stade de fibrose plus sévère, ou le non traitement. Traiter les F4 était coût–efficace (ICER = 1914$/QALY, < 3 PIB en Égypte = 8500$). En considérant la disponibilité de traitements plus efficaces, différer le traitement jusqu’en F2 pour les patients en F1 devenait plus efficace mais n’était pas coût-efficace. En considérant, en plus, une QdV plus élevée aux stades F1/F2, différer le traitement devenait coût–efficace (ICER = 4649$/QALY). Pour les patients en F2, traiter immédiatement restait la stratégie la moins chère et la plus efficace. Conclusion.– En Égypte, traiter les patients en F4 est coût–efficace. Traiter immédiatement les patients en F1/F2/F3 est moins cher et plus efficace que différer le traitement mais cette stratégie, pour les patients en F1, est sensible à l’arrivée future de traitements plus efficaces et à la QdV. Ces résultats suggèrent que les décisionnaires devraient traiter en priorité les patients en F4 et différer le traitement pour les patients en F1. http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2013.12.031 C-9
Analyse de la valeur de l’information (VOI) suite à une évaluation médico-économique comparative d’une innovation en santé. Exemple à partir des données de l’étude Brindley, STIC 2004 C. Morlière a, E. Verpillot b, A.-S. Grandoulier a, S. Desjardins a, L. Baschet a, J.-R. Vignes a, G. Chêne a, A. Bénard a a CHU de Bordeaux, Bordeaux, France b Isped, université Bordeaux Segalen, Bordeaux, France Introduction.– L’évaluation médico-économique d’une innovation doit conduire à une décision institutionnelle sur son financement. Soit b0 l’estimation ponctuelle et y0 la variance du bénéfice net incrémentiel (b), bénéfice monétaire moyen de l’innovation pour chaque patient traité, résultant d’une étude comparative. b ¼ DE l DC N ðb0 ; y0 Þ, où l est le ratio coût–efficacité seuil pour le décideur. L’innovation est financée si b0 > 0 mais la variabilité de b rend incertaines les conséquences financières de cette décision. L’analyse de la valeur de l’information (VOI) permet d’estimer la perte potentielle due à cette décision et de déterminer la rentabilité d’un nouvel essai destiné à renforcer la décision. Me´thodes : – la perte potentielle due à la décision initiale est estimée : Z EVPI 0 ¼ N I ðb0 0Þ
0 1
b f 0 ðbÞdb þ I ðb0 0Þ
Z
þ1
b f 0 ðbÞdb 0
EPI-CLIN 2013 / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique 62S (2014) S37–S46
J.-C. Souberbielle d, P. Fardelonne e, T. Thomas f, C.-L. Benhamou g a URC Eco, Paris, France b Hôpital Cochin, AP–HP, Paris, France c CHU de Lyon, Lyon, France d Hôpital Necker, AP–HP, Paris, France e CHU Nord, Amiens, France f CHU de Saint-Étienne, Saint-Étienne, France g CHU d’Orléans, Orléans, France Introduction.– La supplémentation en vitamine D permettrait de réduire l’incidence des fractures de l’extrémité supérieure du fémur (FESF). Toutefois, le bénéfice en termes médico-économiques d’une supplémentation, quelle que soit la stratégie adoptée, n’a pas été démontré chez les patients – hommes et femmes – de la population générale, âgés de plus de 65 ans. Objectif.– Comparer le ratio coût–efficacité de quatre stratégies de supplémentation par vitamine D : – absence de traitement : stratégie de référence ; – traiter tous les patients avec une dose d’entretien trimestrielle pour le reste de leur vie sans jamais doser ; – traiter tous les patients avec une dose d’entretien, puis doser et adapter le traitement si le taux de vitamine D n’est pas optimal, avec un maximum de deux adaptations ; – doser tous les patients et traiter en fonction du résultat du dosage, puis redoser et adapter le traitement si le taux de vitamine D n’est pas optimal, avec un maximum de deux adaptations. Lorsque le taux optimal de vitamine D ou le nombre d’adaptations maximal du traitement est atteint, les individus rec¸oivent une dose d’entretien trimestrielle pour le reste de leur vie. Me´thode.– Nous avons simulé une cohorte virtuelle de 10 000 patients âgés de 65 ans sans antécédent de FESF jusqu’à leur décès ou l’atteinte de l’âge de 100 ans, pour chacune des stratégies. Les paramètres étaient tirés aléatoirement à partir d’une distribution lognormale, normale ou logit-normale selon le type de paramètre. Afin de prendre en considération la variabilité des résultats, nous avons réalisé 1000 bootstraps de ces simulations. Nous avons ensuite réalisé des analyses de sensibilités déterministes de plusieurs paramètres, dont : le coût du traitement, l’observance, le coût des dosages, le coût des fractures et la distribution de la concentration en vitamine D dans la population. Re´sultats.– Avec un taux d’actualisation annuel moyen de 4 %, un coût moyen de dosage + consultation de 40,55s, un coût moyen de fracture de 7700s et une observance moyenne de 50 %, la stratégie « traiter puis doser » apparaît la plus coût-efficace des stratégies interventionnelles, avec un ratio coût–efficacité incrémentiel de 7110s par année de vie gagnée par rapport à l’absence de traitement ; pour une propension à payer de 15 000s ; la probabilité que cette stratégie soit plus coût-efficace que la stratégie de référence est de 100 %. Seul un coût d’une dose de traitement supérieur à 10s pourrait modifier ces résultats. Conclusion.– Supplémenter la population âgée de plus de 65 ans en vitamine D est coût–efficace pour prévenir les fractures de l’extrémité supérieure de fémur, et la meilleure stratégie à implémenter est la stratégie « traiter puis doser ». http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2013.12.030 C-8
Traitement immédiat ou différé chez les patients infectés par le VHC de génotype 4 dans un pays à ressources limitées : une analyse coût–efficacité en Égypte (ANRS 12215) D. Obach a, S. Deuffic-Burban b, G. Esmat c, W.A. Anwar d, S. Dewedar d, W. Doss e, A. Fontanet f, M.K. Mohamed d, Y. Yazdanpanah a a Inserm U738, équipe Atip-Avenir, Paris, France b Inserm U995 et U738, Lille/Paris, France c Department of Tropical Medicine, Faculty of Medicine, Cairo University, Cairo, Egypt d Department of Community, Environmental and Occupational Medicine, Faculty of Medicine, Ain Shams University, Cairo, Egypt e National Hepatology and Tropical Medicine Research Institute, Cairo, Egypt f Unité d’épidémiologie des maladies émergentes, Institut Pasteur, chaire
développement et santé, conservatoire national des arts et métiers, Paris, France Introduction.– L’Égypte a fait d’importants efforts pour permettre l’accès aux traitements anti-VHC. Cependant, compte tenu des contraintes économiques et logistiques, tous les patients ne peuvent être traités. Les décisionnaires doivent déterminer pour qui le traitement est prioritaire. Nous avons évalué le coût– efficacité de différentes stratégies de traitement anti-VHC selon le stade de fibrose, lors de la présentation aux soins en Égypte. Me´thodes.– Nous avons développé un modèle de Markov pour comparer les coûts sur une vie, l’espérance de vie, l’espérance de vie ajustée sur la qualité (QALY), et les ratios coût-efficacité incrémentaux (ICER), de différentes stratégies de traitement, selon le stade de fibrose au diagnostic dans une population âgée de 40 ans (F1 à F4, F4 non inclus dans les indications de traitement en Égypte). Les coûts directs (dont 48 semaines de bithérapie à 2000$) et les données de qualité de vie (QdV) introduits dans le modèle étaient égyptiens. Dans une analyse de sensibilité nous avons testé l’impact de l’arrivée dans trois ans de nouveaux agents antiviraux à action directe (AAD) plus efficaces et plus coûteux, i.e. réponse virale soutenue (RVS) = 74,7 % vs 64,9 % pour F1/F2, 61,6 % vs 39,6 % pour F3/F4 ; coût = 5660$ pour 48 semaines, dont 12 semaines AAD, et une meilleure QdVaux stades F1/F2, i.e. 1 vs 0,8658 avant traitement et si RVS. Re´sultats.– Le traitement immédiat des patients aux stades F1/F2/F3 était moins cher et plus efficace que d’attendre un stade de fibrose plus sévère, ou le non traitement. Traiter les F4 était coût–efficace (ICER = 1914$/QALY, < 3 PIB en Égypte = 8500$). En considérant la disponibilité de traitements plus efficaces, différer le traitement jusqu’en F2 pour les patients en F1 devenait plus efficace mais n’était pas coût-efficace. En considérant, en plus, une QdV plus élevée aux stades F1/F2, différer le traitement devenait coût–efficace (ICER = 4649$/QALY). Pour les patients en F2, traiter immédiatement restait la stratégie la moins chère et la plus efficace. Conclusion.– En Égypte, traiter les patients en F4 est coût–efficace. Traiter immédiatement les patients en F1/F2/F3 est moins cher et plus efficace que différer le traitement mais cette stratégie, pour les patients en F1, est sensible à l’arrivée future de traitements plus efficaces et à la QdV. Ces résultats suggèrent que les décisionnaires devraient traiter en priorité les patients en F4 et différer le traitement pour les patients en F1. http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2013.12.031 C-9
Analyse de la valeur de l’information (VOI) suite à une évaluation médico-économique comparative d’une innovation en santé. Exemple à partir des données de l’étude Brindley, STIC 2004 C. Morlière a, E. Verpillot b, A.-S. Grandoulier a, S. Desjardins a, L. Baschet a, J.-R. Vignes a, G. Chêne a, A. Bénard a a CHU de Bordeaux, Bordeaux, France b Isped, université Bordeaux Segalen, Bordeaux, France Introduction.– L’évaluation médico-économique d’une innovation doit conduire à une décision institutionnelle sur son financement. Soit b0 l’estimation ponctuelle et y0 la variance du bénéfice net incrémentiel (b), bénéfice monétaire moyen de l’innovation pour chaque patient traité, résultant d’une étude comparative. b ¼ DE l DC N ðb0 ; y0 Þ, où l est le ratio coût–efficacité seuil pour le décideur. L’innovation est financée si b0 > 0 mais la variabilité de b rend incertaines les conséquences financières de cette décision. L’analyse de la valeur de l’information (VOI) permet d’estimer la perte potentielle due à cette décision et de déterminer la rentabilité d’un nouvel essai destiné à renforcer la décision. Me´thodes : – la perte potentielle due à la décision initiale est estimée : Z EVPI 0 ¼ N I ðb0 0Þ
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