Déficit congénital en antithrombine

 

Déficit congénital en antithrombine Antithrombin deficiency V. Fuzier, A.-S. Ducloy-Bouthors

Autre nom : déficit en antithrombine III.

Généralités sur la pathologie

Définition Il s’agit de la première maladie thrombophilique identifiée. C’est la plus sévère mais la plus rare des thrombophilies. Pathogénie • L’antithrombine est une sérine protéase synthétisée par le foie qui possède une action anticoagulante en inhibant principalement la thrombine mais aussi d’autres facteurs de la coagulation (facteur Xa, IXa, XIIa, XIa). • Maladie génétique. Existe 127 mutations sur le gène localisé sur le chromosome 1. Mode de transmission Autosomique dominant. Types • Type I : diminution la synthèse de AT. • Type II : anomalie fonctionnelle de l’AT, touchant soit le site enzymatique (RS) soit le site de liaison à l’héparine (HBS). Situations particulières • Appartient aux thrombophilies constitutionnelles. • Ne pas confondre avec déficit en facteur II, ni avec mutation du facteur II (mutation 20210). Prévalence AT type I : 1/5000 et AT type II : 0,15 % (AT type II-HBS 1/10 000). Signes cliniques • AT type I hétérozygote : haut risque thrombotique spontané avec premier épisode entre 10 et 50  ans. Thromboses veineuses profondes des membres inférieurs mais aussi mésentériques, intracérébrales. • AT type I homozygote est létal in utéro. • AT type II-HBS hétérozygote : peu ou pas thrombogène. • AT type II-HBS homozygote : haut risque de thromboses veineuses profondes et de thromboses artérielles. • AT type II-RS : clinique identique à AT type I hétérozygote. Évolution, complications Récidive de thromboses. Risque vital engagé si embolie pulmonaire ou thrombose veineuse cérébrale. Diagnostic • Dosage de activité de FII ↓ 45-75 % (N : 80-120 %). • Dosage antigènique permet de typer la maladie. • Activité de l’AT en absence d’héparine. Examens complémentaires • Bilan hémostase et thrombophilique : recherche mutation facteur V L ­ eiden associé. Prise en charge des maladies rares en anesthésie et analgésie obstétricale © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.



Déficit congénital en antithrombine

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Traitement • Selon avis hématologue : héparinothérapie préventive faible ou forte. Concentrés plasmatiques humains d’AT.

Prise en charge obstétricale Cas chez la femme enceinte Oui.

Consultation préconceptionnelle • Conseil génétique en début de grossesse. • Variabilité génotypique et phénotypique et donc difficile de prévoir la gravité de la maladie. • Avis hématologiste. Pendant la grossesse • Rechercher signes de PE maternels : HTA, œdème, protéinurie. • HBPM curatif (ajustée au poids) ou préventif. • Surveillance de l’activité anti-Xa et du taux d’AT. • Doute sur l’efficacité des HBPM préventives sur les complications vasculaires gravidiques (déficit en AT : augmentation de la synthèse de thrombine qui aurait un rôle direct sur la pathogénèse de la pré-éclampsie). • Concentrés plasmatiques humains d’AT si formes résistantes à héparine. Diagnostic anténatal Indiqué si risque de transmission de AT type II-HBS homozygote associée à déficit en facteur V Leiden et ayant un premier enfant atteint. Effets sur la grossesse • FC tardives, PE, HRP. • Si déficit AT symptomatique : risque thromboembolique majeur. Effets de la grossesse Risque thrombotiques. Risques fœtaux et néonataux Transmission fœtale 50 %. FCS, MFIU, RCIU. Niveau de maternité Niveau 3 avec équipe multidisciplinaire (hématologue, néonatalogistes). Mode d’accouchement • Avis hématologue. Accouchement programmé. • Fenêtre anticoagulante si HBPM curative. Accouchement par voie basse Possible. Césarienne Possible. Hémorragie du post-partum Risque majoré si anticoagulants. Acide tranéxamique possible.

Prise en charge anesthésique Évaluation Discussion multidisciplinaire.

Installation, intubation, anesthésie générale Sans particularité.

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Prise en charge des maladies rares en anesthésie et analgésie obstétricale

Péridurale,rachianesthésie,péri-rachianesthésie APM possible dans fenêtre d’anticoagulation.

Après accouchement

Post-partum • Dosage AT chez nouveau-né. • Poursuite possible des concentrés plasmatiques humains en AT. • Anticoagulation maintenue 6 à 8 semaines. Allaitement maternel Sans particularité.

À retenir  Maladie autosomique dominante responsable d’un déficit congénital en antithrombine (AT) d’expression phénotypique variable. C’est la plus sévère mais la plus rare des maladies thrombophiliques.  Il existe des déficits quantitatifs (type I) ou qualitatifs (type II-RS ou II-HBS). En dehors du type II-HBS hétérozygote, la maladie est à haut risque thrombotique. Le type I homozygote est létal in utéro.  La grossesse est à risque avec des complications thrombotiques (× 10), obstétricales (pré-éclampsie, HRP) et fœtale (FCS, RCIU, MFIU). Le traitement repose sur une anticoagulation préventive ou curative selon l’avis de l’hématologiste. Il existe des concentrés plasmatiques humains d’AT indiqués dans des cas spécifiques (à arrêt d’héparine et/ou en post-partum).  L’accouchement doit être programmé et une fenêtre d’anticoagulation prévue (± relais avec concentrés d’AT).  Une prise en charge pédiatrique est indispensable à la naissance (dosage d’AT au cordon, mise sous traitement prophylactique selon le type).  Une anticoagulation doit être poursuivie 6 à 8 semaines en post-partum.  L’anesthésie périmédullaire est possible dans la fenêtre d’anticoagulation. L’anesthésie est sans particularité pharmacologique.

Bibliographie Pascual C, et al. Blood Coagul Fibrinolysis 2014;25:74-6. James AH, et al. Int J Womens Health 2013;5:233-41. Thrombophilie et grossesse : prévention des risques thrombotiques maternels et placentaires. Conférence de consensus. HAS 2003.

Tableau Récapitulatif des déficits congénitaux en facteurs de la coagulation. I

II

V

VII

VIII (HA)

IX (HB)

X

XI (HC)

XII

XIII

1/2 millions

1/1 million

1/ 500 000

1/5 000

1/30 000

1 /1 million

1/1 million

1/ 1 million

1/ 3 millions

Transmission

AR ou AD

AR

AR

AR

liée à X

liée à X

AR

AR ou D

AR

AR

Saignement Hétérozygote Homozygote

Oui Modéré sévère

Oui Asympto variable

Oui Asympto bénin

Oui Asympto sévère

Oui modéré

Oui modéré

Oui Asympto très sévère

Oui Asympto provoqués

Non Thrombose

Oui très sévère

Saignement corrélé au taux plasm

Oui car déficit quantitatif

Non si déficit qualitatif

Non si déficit qualitatif

Non si déficit qualitatif

oui

oui

oui

non

-

non

Corr. du facteur par la grossesse

Non

Non

Non

Oui Si hétéroz.

Non

Non

Non

Obj pdt la grossesse

> 0,6-1 g/l

> 25%

> 15%

> 15%

> 50%

> 50%

> 10%

> 10%

> 10%

Gestion HPP

Ac T Fibrinogène PFC

Ac T CPT PFC

Ac T PFC Plaquettes rFVIIa

Ac.T rFVIIa

FVIII

FIX

Ac. T CPT

Ac. T FXI

DDAVP CPT, VIIa

CPT

Possible* Si > 1,5g/l

Possible* Pas seuil connu

Possible*

Possible*

Possible*

Possible*

Anesthésie périmédullaire

PFC

PFC

Possible*

Possible*

Anti-coag

Ac T FXIII PFC

Attention au délai ­anti-coag

Contre indiqués

R : récessif. D : dominant. Ac. T : Acide tranéxamique. CPT : complexe prothrombinique. DDAVP : desmopressine. Fib : fi brinogène. HPP : hémorragie post-partum. DCF : déficit congénital en facteur ; HA : hémophilie A ; HB : hémophilie B ; HC : hémophilie C * possible si correction du déficit et accord hémostasien.

161

1/1 million

Déficit congénital en antithrombine

Prévalence Homozygotes



DCF