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Tabagisme et sevrage tabagique
L’année 2008 en pneumologie
Tabagisme et sevrage tabagique
N. Wirth, Y. Martinet, C. Thevenin
Efficacité d’une intervention informelle menée par des pairs dans la prévention du tabagisme chez les 12-13 ans Campbell R, Starkey F, Holliday J, Audrey S, Bloor M, Parry-Langdon N, Hughes R, Moore L An informal school-based peer-led intervention for smoking prevention in adolescence (ASSIST): a cluster randomised trial Lancet 2008 ; 371 : 1595-602
Introduction Au cours des années, de nombreux programmes de prévention du tabagisme ont été centrés sur l’école ; toutefois, parmi les études au design rigoureux, une minorité a montré un effet positif sur le long terme [1]. En conséquence, R. Campbell et coll. ont souhaité faire sortir la prévention des salles de classe.
Méthodes et résultats
Unité de Coordination de Tabacologie du CHU, Service de Pneumologie - Pôle de Spécialités Médicales 1, Hôpital de Brabois, CHU de Nancy, Vandœuvre-lès-Nancy, France. Correspondance : Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie du CHU, Service de Pneumologie - Pôle de Spécialités Médicales 1, Hôpital de Brabois, CHU de Nancy, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy. [email protected]
Une randomisation en clusters de 10 730 élèves âgés de 12 à 13 ans dans 59 écoles d’Angleterre et du Pays de Galles a permis de séparer un groupe « intervention » composé de 30 écoles soit 5 358 élèves et un groupe « contrôle » composé de 29 écoles soit 5 372 élèves. Le programme ASSIST (A Stop Smoking In Schools Trial) a consisté à demander aux élèves de 12-13 ans d’identifier parmi eux les pairs les plus influents : ceux qu’ils « respectent », qui sont de « bons leaders » en sport et dans d’autres activités scolaires, et qu’ils retiennent comme « modèles ». Les 17,5 % élèves les plus désignés ont participé à une réunion de recrutement consistant à leur expliquer leur rôle, à leur poser différentes questions et à obtenir leur agrément. Parmi les enfants déjà fumeurs, seuls ceux qui souhaitaient arrêter de fumer étaient retenus. L’accord parental a toujours été sollicité.
Rev Mal Respir Actual 2009 ; 1 : S47-S55 © 2009 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
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Un entraînement des pairs de deux jours a alors été organisé à l’extérieur de l’école ; il a consisté à les former à l’engagement de conversations informelles avec les autres élèves au sujet des risques liés au tabagisme et de l’intérêt d’arrêter de fumer. Les informations concernaient essentiellement les risques à court terme pour les plus jeunes de la consommation de tabac, son retentissement sur l’environnement, les intérêts économiques à ne pas fumer, avec, en même temps, un travail sur le développement de leur capacité à communiquer, écouter, fonctionner en équipe... La pédagogie retenue reposait sur des jeux de rôles, des cours organisés par de jeunes étudiants, et le travail en groupe. L’intervention proprement dite a duré 10 semaines pendant lesquelles les pairs formés ont entrepris des conversations informelles avec les autres élèves au cours de leurs allers et retours vers l’école, pendant les récréations et les repas de midi, et au cours des activités extrascolaires ; chaque conversation était l’objet d’un compte-rendu rempli à partir d’un formulaire simple. Au cours des dix semaines, quatre visites des responsables de l’étude ont été organisées afin de soutenir l’action des pairs. À l’issue de l’intervention, le tabagisme des élèves a été évalué par questionnaire et dosage de cotinine salivaire ; si l’on compare le groupe « intervention » au groupe « contrôle », le risque relatif d’être fumeur (analyse faite en intention de traiter) était de 0,75 (IC 95 % : 0,55-1,01) immédiatement après l’intervention, puis de 0,77 (0,59-0,99) à un an et de 0,85 (0,72-1,01) à deux ans.
Commentaires Cette étude est accompagnée d’un éditorial [2] dans lequel R. Mermelstein insiste sur le fait que cette intervention à efficacité démontrée suggère l’importance du contexte social, par rapport au contexte scolaire proprement dit. Le fait que les effets de l’intervention s’estompent sur deux ans n’est pas une surprise, compte tenu des grandes fluctuations des groupes d’amitié et des réseaux à cet âge. À signaler qu’aucun effet de l’intervention n’a été observé sur les élèves qui fumaient déjà régulièrement chaque semaine au moment de l’intervention, ce qui confirme que les phénomènes à l’origine de l’initiation de la consommation de tabac sont différents de ceux qui contrôlent sa poursuite. N. Christakis et coll. [3] ont étudié l’influence du réseau social/familial/amical sur l’arrêt du tabac à partir de la cohorte de Framingham correspondant au suivi de 12 067 personnes de plus de 21 ans dont la consommation de tabac a été évaluée de façon régulière pendant plus de 32 ans. Il a été observé que dans un couple, lorsque l’un des deux membres arrête de fumer, la probabilité pour l’autre d’arrêter est de 67 % (IC 95 % : 59-73). Ces chances sont de 25 % (14 % - 35 %) entre frères et sœurs et de 36 % (12 % - 55 %) entre amis proches. Dans les petites compagnies, l’arrêt du tabac par un employé diminue les chances de fumer des autres employés S48
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de 34 % (IC 95 % : 5-56). Les auteurs concluent qu’une dynamique de réseau contribue à l’arrêt du tabac et que ceci peut contribuer à la marginalisation sociale croissante des fumeurs.
Références 1 2 3
Thomas R, Perera R : School-based programmes for preventing smoking. Cochrane Database Syst Rev 2006 ; 3 : CD001293. Mermelstein R : Moving tobacco prevention outside the classroom. Lancet 2008 ; 371 : 1556-7. Christakis NA, Fowler JH : The collective dynamics of smoking in a large social network. N Engl J Med 2008 ; 358 : 2249-58.
Vers une meilleure définition du profil des fumeurs et de l’efficacité des actions de contrôle du tabac Fong GT, Ratte S, Craig L, Driezen P, Wilquin JL, Beck F, Guignard R, Kennedy RD, Arwidson P Évaluation des politiques de lutte contre le tabagisme en France : résultats de la première vague de l’enquête ITC France BEH 2008 ; 21-22 : 183-7
Introduction Afin d’évaluer séparément l’efficacité des différentes mesures prises dans le cadre de la Convention Cadre pour la Lutte Anti-Tabac de l’OMS, une collaboration de recherche a été mise en œuvre entre plusieurs pays. Ce programme intitulé “International Tobacco Control Policy Evaluation Project” (projet ITC) a débuté par une première vague d’enquêtes en 2006. Elles concernent 15 pays de 4 continents et s’appuient sur des cohortes prospectives de fumeurs et de non-fumeurs afin d’apporter des éléments de réponse concernant l’impact potentiel spécifique des différentes actions envisageables dans le cadre du contrôle du tabac. Une seconde vague d’enquêtes a débuté en septembre 2008.
Méthodes et résultats Un échantillon national représentatif d’adultes français âgés de plus de 18 ans, comportant 1 735 fumeurs et 525 nonfumeurs, a été constitué par la composition aléatoire de numéros de téléphone avec tirage à deux degrés (foyer, puis membre du foyer par la méthode de la date d’anniversaire). Est définie comme fumeuse toute personne qui fume au moins une fois par mois et a fumé plus de 100 cigarettes au cours de sa vie. Les informations sont recueillies par collecte assistée par téléphone et informatique (Cati). Parallèlement au tabagisme proprement dit, sont évaluées certaines variables connues comme en rapport avec celui-ci,
Tabagisme et sevrage tabagique
telles que : évaluation psychosociale de la perception des risques, normes subjectives, croyances, connaissances, attitudes relatives au tabagisme... Le « poids » de chaque individu a été calculé afin de redresser l’échantillon sur la population de référence, compte tenu du fait que les échantillons aléatoires n’ont pas fait l’objet d’une stratification selon la région et le type de commune (comme cela a été le cas dans d’autres pays). Environ 75 % des sujets interviewés ont répondu. En moyenne, les fumeurs sont un peu plus jeunes que les nonfumeurs ; par contre, les revenus et niveaux d’éducation sont identiques. Les résultats français ont été comparés à ceux de l’Irlande, de l’Écosse et de l’Angleterre-Pays de Galles. En France, environ 72 % des fumeurs ont déjà tenté d’arrêter de fumer, dont un peu plus de 25 % au cours de l’année passée ; 39 % ont prévu d’arrêter dans les six mois à venir. Les motifs évoqués d’arrêt sont : l’exemple vis-à-vis des enfants (80 %), le prix des cigarettes (62 %), les conséquences pour les non-fumeurs de l’exposition au tabagisme passif (60 %), et la propre santé des fumeurs (48 %). Au cours des six derniers mois, 62 % des fumeurs français ont consulté un médecin ; celui/celle-ci les a conseillé et/ou assisté pour un arrêt du tabac seulement dans 35 % des cas, alors qu’en Angleterre, 62 % l’avaient été ; et seuls 5 % se sont vus conseiller de prendre un avis auprès d’une consultation de tabacologie. Par ailleurs, 54 % des fumeurs croient que la nicotine est le produit chimique qui cause la plupart des cancers et 22 % d’entre eux pensent que leur consommation de tabac a occasionné des dommages à leur santé et 76 % s’inquiètent des dommages à venir. Enfin, 90 % des fumeurs expriment des regrets relatifs au fait d’avoir commencer à fumer du tabac.
Commentaires Au total, cette démarche internationale va permettre de mieux connaître les fumeurs, ainsi que l’impact des mesures de contrôle du tabac. En France, une étude en cours en 2009 devrait permettre de mieux cerner les répercussions sur le tabagisme de l’interdiction de fumer dans les lieux publics et de convivialité.
Avertissements sanitaires sur les paquets de cigarettes en France : les fumeurs y sont sensibles Gallopel-Morvan K Les avertissements sanitaires apposés sur les paquets de cigarettes : quelle efficacité dans la lutte contre le tabagisme ? BEH 2008 ; 21-22 : 201-4
Introduction L’OMS en rédigeant la Convention Cadre pour la Lutte Anti-Tabac (CCLAT) a particulièrement insisté dans l’article 11 sur l’influence du conditionnement et de l’étiquetage des produits du tabac sur le comportement des fumeurs. À partir de nombreuses recherches scientifiques menées depuis le début des années 1990 au Canada, en Australie et en NouvelleTableau I.
Directives sur le conditionnement et l’étiquetage des produits du tabac. D’après Gallopel-Morvan K. BEH 2008. Emplacement
Les mises en garde seront plutôt placées sur le devant et l’arrière de chaque paquet et cartouche, au sommet des faces principales plutôt qu’en bas de celles-ci, ceci afin d’assurer une meilleure visibilité.
Dimension
Les avertissements devraient couvrir 50 % ou plus de la face principale du paquet, en aucun cas moins de 30 %.
Formes
Les messages sanitaires peuvent se présenter sous la forme de dessins ou de pictogrammes. Ils peuvent combiner des images et des textes et générer des émotions négatives.
Couleur
L’utilisation des mises en garde en couleur plutôt qu’en noir et blanc est préconisée.
Contenu
Afin de toucher des populations aux sensibilités variées (fumeurs ou non, jeunes ou adultes, hommes ou femmes), différents contenus peuvent être intégrés (effets du tabac sur la santé, la beauté, caractère dépendogène, coût d’achat annuel, tabagisme passif, etc.).
Renouvellement
Il est conseillé de changer les messages au bout de quelques années (par exemple tous les 2 à 5 ans).
Études
Les pays devront effectuer des études de marché afin de vérifier que les messages utilisés sur leur territoire rencontrent un écho favorable auprès du public auquel ils s’adressent.
Paquet de cigarettes Les pays devraient envisager d’adopter générique des mesures visant à limiter ou interdire les logos visuels, couleurs, etc. utilisés sur les paquets de cigarettes. Un emballage neutre ou générique pourrait être envisagé. Projet élaboré par le groupe de travail créé par la Conférence des Parties, CCLAT, novembre 2007, Manille.
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Zélande, l’OMS propose des recommandations précises concernant le conditionnement et l’étiquetage des produits du tabac afin d’accroître leur efficacité (tableau I).
Méthodes et résultats D’après l’étude International Tobacco Control Survey (ITC) menée en 2002 sur 9 058 fumeurs en Grande-Bretagne, aux États-unis, au Canada et en Australie, les avertissements sanitaires figurant sur les paquets de cigarettes améliorent, comme les autres médias, tels que la télévision et les journaux, les connaissances et la compréhension des risques liés au tabac. Contrairement aux autres médias, cette façon de faire est gratuite et permet de répéter l’information de nombreuses fois. Cependant, il est difficile d’établir l’influence de ces avertissements sur l’arrêt du tabac proprement dit et des études complémentaires sont nécessaires. Les nombreux travaux de recherche montrent que l’impact des messages sanitaires apposés sur les paquets de cigarettes est renforcé si certains critères sont respectés. La grande taille des messages, l’apposition sur les deux faces du paquet, et l’utilisation de messages visuels augmenteraient l’effet positif. Cependant, il semble que si des messages visuels « choc » sont utilisés, il est important de les combiner avec des informations de conseils et d’encouragements pour le sevrage ainsi que des bénéfices liés à l’arrêt et d’un numéro de téléphone gratuit pour obtenir un complément d’informations.
L’étude ITC a également étudié l’importance de changer régulièrement les avertissements sanitaires. Sur 14 975 adultes fumeurs étudiés entre 2002 et 2005 au Canada, GrandeBretagne, Australie et États-Unis, on remarque qu’en GrandeBretagne après changement du format de ces avertissements, le pourcentage de fumeurs qui remarquaient ces messages était passé de 44 % à 82 % pour finalement baisser à nouveau deux ans après l’introduction des nouveaux messages. Enfin, depuis quelques années, est également étudié l’impact des paquets génériques (sans décor, slogan, logo, ni couleur). L’emballage, support de communication important, serait alors moins attractif et les messages sanitaires seraient mieux visibles.
Commentaires En France, depuis 2003, si les effets des messages textuels qui figurent sur les paquets de cigarettes ont diminué, une majorité des fumeurs français (69 %) déclare avoir remarqué ces avertissements souvent ou très souvent et 32 % disent les avoir souvent ou très souvent lus ou considérés avec attention. Enfin, 49 % des fumeurs affirment que ces avertissements les font « beaucoup » réfléchir au risque du tabagisme (tableau II) [1].
Référence 1
Fong GT, Ratte S, Craig L, Driezen P, Wilquin JL, Beck F, Guignard R, Kennedy RD, Arwidson P : Évaluation des politiques de lutte contre le tabagisme en France : résultats de la première vague de l’enquête ITC France. BEH 2008 ; 21-22 : 183-7
Tableau II.
Indicateurs clés sur les avertissements sur les paquets de cigarettes en France (2006), en Irlande (2004), en Écosse (2006) et au Royaume-Uni hors Écosse (2006). D’après Gallopel-Morvan K. BEH 2008. Valeur de p
Mesure
France
Irlande
Écosse
RU hors Écosse
Nombre de fumeurs quotidiens
1 538
960
462
1 392
Part ayant remarqué les avertissements le mois dernier (% souvent + très souvent)
68,7a
70,7a
65,8a
63,7a
0,07
Part ayant lu attentivement les avertissements le mois précédent (% souvent + très souvent)
32,2a
51,6b
39,8a
34,3a
⬍ 0,0001
Les avertissements vous rappellent les risques associés au tabagisme (% tout à fait)
49,1a
Non demandé
24,2b
14,4c
⬍ 0,0001
Les avertissements augmentent vos chances d’arrêter (% tout à fait)
7,1a
Non demandé
14,3b
7,4a
⬍ 0,0001
Les avertissements vous ont conduit à ne pas prendre de cigarette alors que sur le point de le faire (% au moins une fois)
20,5a
15,4b
12,1b
10,9b
⬍ 0,0001
Les avertissements sont une source d’information anti-tabac (% oui)
85,1a
91,1b
73,8c
65,8d
⬍ 0,0001
Toutes les statistiques descriptives (moyennes, pourcentages) sont pondérées pour prendre en compte les caractéristiques de la population des fumeurs de chaque pays. * Nombre d’individus (fumeurs quotidiens dans chaque pays) sans valeur manquante pour l’ensemble de covariables suivantes : âge, sexe, revenu, niveau de scolarité, nombre de cigarettes par jour, temps entre le réveil et la première cigarette, intentions d’arrêt dans les 6 prochains mois, tentative d’arrêt l’année précédente. Deux pays qui n’ont pas de lettre en commun (a, b, c, etc.) ont des pourcentages significativement différents.
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Le programme californien de contrôle du tabac s’est traduit par une réduction importante du tabagisme et des dépenses individuelles de soins Lightwood JM, Dinno A, Glantz SA Effect of the california tobacco control program on personal health care expenditures PLOS Medecine 2008 ; 5 : 1214-22
Introduction L’État de Californie a financé à partir de 1989 un programme intégré et ambitieux de contrôle du tabac, avec pour objectif la réduction des pathologies liées au tabagisme, en focalisant les actions sur les adultes afin d’induire un changement de la norme sociale, plutôt que d’insister sur la prévention directe du tabagisme des adolescents, selon le principe simple suivant : « la génération future ne peut être sauvée sans faire évoluer les générations qui sont déjà à l’âge adulte ». À terme, il s’agissait de créer un milieu social et un climat légal dans lesquels le tabac devient moins désirable, moins acceptable, et moins accessible. Trois thèmes essentiels ont été retenus dans une campagne médiatique agressive sur le long terme : l’industrie du tabac ment, la nicotine est addictive, le tabagisme passif tue. Les effets de ce programme sur la consommation de tabac en Californie ont grandement démontré son efficacité, puisque la prévalence de fumeurs a diminué de 33,6 %, passant de 21,1 % en 1989 à 14,00 % en 2005 [1]. Cette baisse de consommation s’est traduite par une baisse de l’incidence du cancer bronchique [2] et de la mortalité par maladies cardiaques [3]. Par contre, la preuve d’un impact favorable sur les coûts sanitaires du financement de ce programme restait à démontrer. Méthodes et résultats En utilisant une approche statistique fondée sur des analyses de régressions co-intégrées, les chercheurs de l’University of California-San Francisco ont créé un modèle prenant en compte les relations entre le coût individuel du contrôle du tabac, la consommation par personne de cigarettes et les dépenses de santé. Ils ont analysé les données californiennes de 1980 à 2004, et les ont comparées à celles de 38 autres États des États-Unis. Ces états « contrôles » étaient ceux qui n’avaient pas mis en œuvre de programme intégré de contrôle du tabac avant 2000, ou qui n’avaient pas, au cours de cette période, augmenté d’au minimum 1/2 US $ le prix du paquet de cigarettes. Au total, ce sont 86 milliards US $ (IC 95 % : 28-151 milliards) qui ont été épargnés en dépenses sanitaires individuelles entre 1989 et 2004. Ces économies ont progressivement augmenté au fil du temps et, ainsi, celles observées en 2004 représentaient 7,3 % du total des économies cumulées au cours des années (fig. 1).
Économies annuelles sur les coûts individuels de soins, milliards US $ 2004
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20 15 10 5 0 1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
Années Fig. 1.
Les économies annuelles sur les coûts individuels de soins associées avec le programme californien de contrôle du tabac ont débuté rapidement après son initiation et ont augmenté avec le temps (les lignes bleues et vertes représentent l’IC 95 %). D’après Lightwood et coll. PLOS Medecine 2008.
Ces économies représentent environ 50 fois les 1,8 milliards US $ dépensés pour le programme de contrôle du tabac au cours de la même période. En même temps, les taxes prélevées sur la vente de cigarettes ont baissé ; en effet, du fait du programme, 3,6 milliards de paquets de cigarettes n’ont pas été vendus entre 1989 et 2004, et le manque à gagner en taxe a été de 9,2 milliards US $. À signaler, enfin, que ce programme a été financé par une taxe fixe de 5 cents prélevée par paquet de cigarettes au cours de ces années. Cette taxe n’a pas été réévaluée en fonction de l’inflation ; les auteurs estiment que si cela avait été le cas, les économies sanitaires auraient été de 156 milliards US $ et, parallèlement, la chute de la consommation de cigarettes aurait été de 6,6 milliards de paquets.
Commentaires Cette étude est particulièrement intéressante à plus d’un titre, car elle montre que : – pour être efficace, un programme de contrôle du tabac doit être intégré, intense et agressif ; – au moins en Californie, un programme intégré concernant le changement de la norme sociale et focalisé vers les adultes est efficace ; la focalisation vers les jeunes n’est pas la priorité ; – le financement du contrôle du tabac, quand ce dernier est efficace sur la consommation, se traduit par une réduction importante des coûts sanitaires ; – le prélèvement d’une taxe fixe (idéalement indexée sur l’inflation) sur la vente de chaque paquet de cigarettes est un moyen de financement efficace du contrôle du tabac. © 2009 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
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Références 1
2
3
California Department of Health Services, Tobacco Control Section. 2006. California tobacco control update 2006. Sacramento, CA: CDHS/TCS http://www.cdph.ca.gov/programs/tobacco/Documents/ CTCPUpdate2006.pdf Barnoya J, Glantz S : Association of the California tobacco control program with declines in lung cancer incidence. Cancer Causes Control 2004 ; 15 : 689-95. Fichtenberg CM, Glantz SA : Association of the California Tobacco Control Program with declines in cigarette consumption and mortality from heart disease. N Engl J Med 2000 ; 343 : 1772-7.
Le cannabis tue par cancer du poumon Aldington S, Harwood M, Cox B, Weatherall M, Beckert L, Hansell A, Pritchard A, Robinson G, Beasley R; Cannabis and Respiratory Disease Research Group Cannabis use and risk of lung cancer: a case-control study Eur Respir J 2008 ; 31 : 280-6
Introduction En France en 2007, à 16 ans, 35 % des garçons et 27 % des filles ont expérimenté le cannabis et 18 % des garçons et 12 % des filles en consomment régulièrement (au moins une fois par mois) [1]. La relation spécifique entre consommation de cannabis fumé et cancer du poumon est difficile à établir, compte tenu du fait que, le plus souvent, le cannabis est fumé avec du tabac et que, très souvent, les fumeurs de cannabis sont aussi des fumeurs de tabac. Cette étude est intéressante, car elle concerne une population maorie qui présente une des incidences les plus élevées au monde de cancer du poumon, et que le cannabis y est consommé pur, sans adjonction de tabac.
Méthodes et résultats L’étude cas contrôle de S. Aldington et coll. a concerné des adultes âgés de moins de 55 ans et a été conduite en NouvelleZélande. Les sujets atteints de cancer du poumon ont été identifiés grâce aux bases de données hospitalières et au registre du cancer de Nouvelle-Zélande, et les sujets contrôles ont été sélectionnés de manière randomisée à partir des listes électorales, par zones sanitaires, en fonction de leur âge et de leur sexe. Au total, 79 patients atteints de cancer du poumon et 324 cas contrôles ont été inclus dans l’étude, soit 5 sujets contrôles par malade. La stratification s’est faite par âge, sexe, origine ethnique et tabagisme. Le cannabisme cumulé a été évalué en joint-année : un jointannée correspond à la consommation d’un joint par jour penS52
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dant un an. Les sujets ayant fumé en tout moins de 20 joints de cannabis dans leur vie ont été considérés comme non-fumeurs. En prenant en compte la consommation cumulée sur les cinq dernières années précédant le diagnostic de cancer, les fumeurs ont été classés en trois tiers en fonction de leur consommation : le premier tiers de sujets ayant une consommation cumulée inférieure à 1,39 joint-années, le deuxième tiers ayant fumé entre 1,39 et 10,5 joints-années et le troisième tiers ayant fumé plus de 10,5 joints-années. Différentes variables ont été analysées à la fois chez les sujets malades et les cas témoins : âge de début de la consommation de cannabis, origine ethnique, niveau de consommation de cigarettes, âge du début du tabagisme, revenus moyens et niveau d’éducation. Le fait d’avoir fumé 20 joints au cours de sa vie n’est pas associé à un risque significativement plus élevé de cancer du poumon par rapport au non-fumeur. Par contre, les fumeurs de cannabis qui ont consommé plus de 10,5 joints-années ont un risque significativement plus élevé (RR : 5,7 ; IC 95 % : 1,5-21,6) après ajustement des variables que sont l’âge, le sexe, l’ethnie d’origine, le taux de cigarettes fumées (en paquetannée) et les antécédents familiaux de cancer bronchique. En utilisant la prévalence des sujets fumant plus de 10,5 jointsannées par rapport aux sujets contrôles, on peut estimer que 5 % des cancers du poumon du sujet âgé de moins de 55 ans en Nouvelle-Zélande peuvent être attribués au cannabis. Cette étude n’apporte pas de preuves sur l’existence d’un éventuel effet seuil du risque de cancer bronchique lié à la consommation de cannabis. Ce risque augmente de 8 % (IC 95 % : 2-15) pour chaque consommation additionnelle d’un joint-année de cannabis après ajustement des variables confondantes incluant le tabagisme, et de 7 % (IC 95 % : 5-9) pour chaque consommation additionnelle d’un paquet-année de cigarettes avec ajustement des variables confondantes incluant le cannabis. À consommation cumulée identique de cannabis, ceux qui ont débuté celle-ci avant l’âge de 16 ans ont un RR de cancer bronchique de 10,3 (IC 95 % : 0,8-132) par rapport à ceux ayant débuté après 21 ans, après ajustement pour la consommation de tabac, l’âge, le sexe, l’origine ethnique et les antécédents familiaux. Au total, cette étude suggère l’existence d’un risque équivalent entre fumer un joint de cannabis par jour pendant un an et fumer 20 cigarettes par jour pendant un an en ce qui concerne la survenue d’un cancer bronchique.
Commentaires Cet article est accompagné d’un éditorial signé par C. Brambilla et M. Colonna [2] qui soulignent les risques à moyen terme d’une consommation non contrôlée de cannabis en Europe. Ces observations concordent avec le fait que des substances cancérigènes sont présentes dans la fumée de cannabis tels que les hydrocarbures aromatiques polycycliques. L’action
Tabagisme et sevrage tabagique
de ces toxiques est sans doute aggravée par le fait que le passage du produit actif, le tétrahydrocannabinol, au niveau des alvéoles nécessite une inhalation profonde et une rétention plus longue de la fumée, ce qui se traduit par une exposition plus longue aux toxiques présents dans la fumée de cannabis que pour la fumée de cigarettes [3]. Enfin, des modifications histologiques prénéoplasiques de l’épithélium trachéo-bronchique de même nature ont été observées pour des consommations soit d’un joint par jour, soit de 20 à 30 cigarettes par jour [4].
Références 1
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Legleye S, Spilka S, Le Nézet O, Hassler C, Choquet M : Alcool, tabac et cannabis à 16 ans. Évolutions, usages récents, accessibilité et modes de vis. Premiers résultats du volet français de l’enquête ESPAD 2007. Paris, OFDT-INSERM 2007 ; Tendances n° 64 : 6 p. http://www.ofdt.fr/ ofdtdev/live/publi/tend/tend64.html Brambilla C, Colonna M : Cannabis: the next villain on the lung cancer battlefield? Eur Respir J 2008 ; 31 : 227-8. Urban T : Manifestations respiratoires liées à l’inhalation de fumées de cannabis. Rev Mal Respir 2008 ; 25 : 1338-40. Roth MD, Arora A, Barsky SH, Kleerup EC, Simmons M, Tashkin DP : Airway inflammation in young marijuana and tobacco smokers. Am J Respir Crit Care Med 1998 ; 157 : 928-37.
L’association de la nortriptyline à un traitement par substituts nicotiniques ne rend pas le traitement de la dépendance au tabac plus efficace Aveyard P, Johnson C, Fillingham S, Parsons A, Murphy M Nortriptyline plus nicotine replacement versus placebo plus nicotine replacement for smoking cessation: pragmatic randomised controlled trial BMJ 2008 ; 336 : 1223-7
Introduction La nortriptyline, antidépresseur tricyclique, est recommandée comme thérapie de deuxième ligne dans le sevrage tabagique aux États-Unis par la Food and Drug Administration. D’après la méta-analyse Cochrane Antidepressants for smoking cessation [1], l’odds ratio global de la nortriptyline par rapport au placebo varie de 2,34 (IC 95 % : 1,61-3,41) à 2,79 (IC 95 % : 1,70-4,59) et la dose efficace est de 75 à 100 mg par jour. Comme tout antidépresseur tricyclique, la nortriptyline peut faire apparaître des effets secondaires de type anticholinergique (sécheresse buccale, sédation, constipation, rétention urinaire) le plus souvent pour des doses administrées supérieures ou égales à 150 mg par jour. Aucun événement indésirable grave n’a été mentionné dans les études réalisées dans le cadre du sevrage tabagique. Deux études ont évalué l’efficacité
de l’association de substituts nicotiniques et de nortriptyline, mais aucun bénéfice supplémentaire n’a été noté par rapport à une prescription seule de substituts nicotiniques [2, 3].
Méthodes et résultats P. Aveyard et coll. ont testé, selon une étude randomisée, l’efficacité d’un traitement combiné de nortriptyline et substituts nicotiniques versus placebo et substituts nicotiniques sur 901 fumeurs en cours de sevrage tabagique. La nortriptyline a été initiée deux semaines avant la date prévue de l’arrêt du tabac et la posologie a été progressivement augmentée de 25 à 75 mg par jour pour une durée de 8 semaines, avec possibilité de réduction des doses en cas d’intolérance. L’évaluation du sevrage tabagique a été validée par la mesure du taux de monoxyde de carbone dans l’air expiré à chaque visite. À 6 mois et 12 mois, une enquête téléphonique et postale a été réalisée et une analyse de cotinine salivaire proposée afin de valider l’abstinence tabagique. Parmi les patients traités par nortriptyline, une plus grande sévérité des effets indésirables tels que sécheresse buccale et constipation a été observée par rapport à ceux traités par placebo. Les autres symptômes tels que la sédation et la rétention d’urines régressaient moins rapidement chez les patients traités par nortriptyline que chez ceux traités par placebo. Quant aux symptômes de sevrage nicotinique, ils apparaissaient identiques dans les deux groupes. Par contre, les troubles anxieux et dépressifs étaient moins souvent présents dans le groupe traité par nortriptyline. Malheureusement, ce critère n’a pas suffi à obtenir une plus grande abstinence dans le groupe traité par nortriptyline par rapport aux fumeurs traités par placebo.
Commentaires Comparée aux deux études associant la nortriptyline aux substituts nicotiniques décrites dans la méta-analyse de Cochrane qui font état d’un odds ratio de 1,48 (IC 95 % : 0,87-2,54), l’étude de P. Aveyard et coll. ne montre pas davantage de différence significative d’efficacité sur le sevrage tabagique de cette association versus substituts nicotiniques seuls (RR 1,4 ; IC 95 % : 1,00-1,98). Par conséquent, selon Cochrane et les auteurs de cette dernière étude, cette association n’est pas à recommander dans le cadre du sevrage tabagique.
Références 1 2
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S53
N. Wirth, et coll
Mode de prescription et place de la varénicline dans le traitement de la dépendance au tabac Hays JT, Ebbert JO Varenicline for tobacco dependence N Engl J Med 2008 ; 359 : 2018-24
Introduction Quelques années après son introduction, le mode de prescription de la varénicline parmi les traitements de la dépendance au tabac se fait plus précis.
Méthode et résultats À partir de l’observation d’un homme de 57 ans, ayant fumé 60 paquets-années et présentant une pathologie cardiaque et pulmonaire en rapport avec cette consommation, les auteurs discutent le bien-fondé d’une indication de varénicline. La varénicline, agoniste partiel des récepteurs α4β2 nicotiniques acétylcholinergiques, particulièrement concentrés au niveau du système mésolimbique réduit, à la fois, le syndrome de manque à la nicotine et l’effet « récompense » pharmacologique du à la nicotine. Trois études [1-3] randomisées incluant 2 052 personnes ont comparé la prise de 1 mg de varénicline deux fois par jour vs celle de 150 mg de bupropion deux fois par jour et vs placebo. Neuf mois après l’arrêt du traitement, 29 % des sujets sous varénicline n’avaient pas fumé les 7 jours précédents vs 23 % des sujets sous bupropion vs 15 % des sujets sous placebo. À un an, la varénicline était supérieure au placebo dans les deux études au regard de l’abstinence continue depuis la 9e jusqu’à la 52e semaine, par contre, seulement une étude montrait une efficacité supérieure de la varénicline par rapport au bupropion [1]. L’étude de S. Tonstad et coll. [4] publiée aussi en 2006 comparait, chez des sujets traités par varénicline pendant 12 semaines, l’intérêt de 12 semaines supplémentaires de varénicline vs placebo. À un an, les résultats étaient meilleurs pour le premier groupe (OR : 1,34 ; IC 95 % : 1,06-1,69), suggérant l’intérêt d’un traitement de 24 semaines. Deux études prospectives randomisées ouvertes ont comparé la varénicline vs les substituts à la nicotine (SN). La première étude [5] portant sur 412 patients, montre qu’au bout de 4 semaines après la date d’arrêt du tabac, le taux d’abstinence est plus élevé avec varénicline vs SN (OR : 1,70 ; IC 95 % : 1,09-2,67). De même, l’étude menée par HJ Aubin [6], à partir de 757 patients, démontre une abstinence continue significativement supérieure avec la varénicline vs SN (55,9 % vs 43,2 %) durant les 4 dernières semaines de traitement, soit dans le cas de traitement par varénicline, abstinence complète de la 9e à la 12e semaine de traitement, soit dans le cas des timbres à la nicotine dégressifs de 21 mg à 7 mg/j, de la 9e à la 11e semaine de traitement. S54
Rev Mal Respir Actual 2009 ; 1 : S47-S55
Actuellement, les trois médications recommandées en première ligne sont les SN, le bupropion et la varénicline. Ces recommandations ont été émises par l’US public health service clinical practice guidelines for the treatment of tobacco dependance, ainsi que par les instances similaires en GrandeBretagne et Australie. À noter que les études cliniques ne tiennent compte que des patients n’ayant pas de pathologie lourde associée. Concernant la prescription, la varénicline ne nécessite pas d’ajustement pour insuffisance hépatique, par contre, en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min), une réduction de la dose à 0,5 mg/j est recommandée. Enfin, des ajustements de doses ne sont pas indiqués chez les patients âgés ou présentant des comorbidités. Aucune interaction significative avec d’autres médicaments n’a été observée. L’utilisation de la varénicline n’a pas été associée avec d’importantes anomalies cliniques, métaboliques, hématologiques ou électrocardiographiques. Enfin, les auteurs rappellent les effets secondaires les plus fréquents : nausées (35,8 %) [1, 2, 7] ; autres signes gastro-intestinaux (22,4 %), insomnies (22 %), maux de tête (16,8 %) et rêves anormaux (14,4 %) [1, 2]. La plupart de ces effets secondaires semblent dose-dépendants et une réduction de la dose peut donc les diminuer ou les éliminer. Lorsque la varénicline est prise au milieu du repas, les nausées sont moins sévères. Ces effets secondaires conduisent 12 % des patients à arrêter leur traitement [1, 2]. Récemment, des effets secondaires de type neuropsychiatrique associés à la prise de varénicline ont été évoqués chez des patients ayant arrêté ou non leur tabagisme [8], avec agitations, dépressions, idées et comportements suicidaires ainsi qu’un renforcement possible d’une maladie psychiatrique préexistante. À ce jour, la varénicline n’a pas été testée chez des patients présentant des pathologies psychiatriques graves (schizophrénies, désordres bipolaires ou dépressions graves). Toutefois, même s’il n’existe pas de preuve formelle permettant de mettre en cause la prise de varénicline dans la survenue de ces états, il est recommandé de ne pas la prescrire à des patients présentant des troubles psychiatriques majeurs ou des antécédents de cette nature. Des altérations non expliquées de la conscience et des troubles visuels ayant été évoqués, la varénicline ne devrait pas être utilisée chez les pilotes de ligne, les contrôleurs de trafic aérien ou autres professionnels dont l’activité ne peut supporter une perte même minime de vigilance. La prise concomitante de varénicline et SN augmente la sévérité des nausées. En l’absence d’études concernant une telle association, celle-ci ne doit pas être prescrite même en début de traitement par varénicline quand les symptômes de manque sont les plus sévères, comme cela a pu être suggéré. Le temps optimal recommandé de traitement par la varénicline n’est pas formel. À ce jour, il est de 12 semaines ; toutefois, il semblerait que 6 mois de traitement de varénicline permettraient un meilleur taux d’abstinence à 6 mois et 12 mois [4].
Tabagisme et sevrage tabagique
Commentaires En pratique, la varénicline est un des traitements de première ligne de la dépendance au tabac. Devant la possibilité de survenue de symptômes neuropsychiatriques sérieux, les autorités sanitaires européennes ont décidé de renforcer les mises en garde et de ne pas recommander sa prescription chez les patients présentant des antécédents de maladie psychiatrique sévère (schizophrénie, troubles bipolaires, dépression caractérisée sévère) et d’interrompre immédiatement le traitement en cas d’agitation, d’humeur dépressive, d’idées suicidaires ou de modifications du comportement. Enfin, la prescription de varénicline doit être associée aux thérapies cognitivo-comportementales.
Références 1
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Study Group : Varenicline, an alpha4βet α2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006 ; 296 : 47-55. Nides M, Oncken C, Gonzales D, Rennard S, Watsky EJ, Anziano R, Reeves KR : Smoking cessation with varenicline, a selective alpha4beta2 nicotinic receptor partial agonist: results from a 7-week, randomized, placebo- and bupropion-controlled trial with 1-year follow-up. Arch Intern Med 2006 ; 166 : 1561-8. Tonstad S, Tønnesen P, Hajek P, Williams KE, Billing CB, Reeves KR ; Varenicline Phase 3 Study Group : Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006 ; 296 : 64-71. Stapleton JA, Watson L, Spirling LI, Smith R, Milbrandt A, Ratcliffe M, Sutherland G : Varenicline in the routine treatment of tobacco dependence: a pre-post comparison with nicotine replacement therapy and an evaluation in those with mental illness. Addiction 2008 ; 103 : 146-54. Aubin HJ, Bobak A, Britton JR, Oncken C, Billing CB Jr, Gong J, Williams KE, Reeves KR : Varenicline versus transdermal nicotine patch for smoking cessation: results from a randomised open-label trial. Thorax 2008 ; 63 : 717-24. Center for Drug Evaluation and Research. Varenicline (marketed as Chantix) information : FDA alert, Rockville, MD: Food and Drug Administration 2008 : http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/varenicline/default.htm. Cahill K, Stead LF, Lancaster T : Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2008 ; 3 : CD006103.
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S55
Tabagisme et sevrage tabagique
N. Wirth, Y. Martinet, C. Thevenin
Efficacité d’une intervention informelle menée par des pairs dans la prévention du tabagisme chez les 12-13 ans Campbell R, Starkey F, Holliday J, Audrey S, Bloor M, Parry-Langdon N, Hughes R, Moore L An informal school-based peer-led intervention for smoking prevention in adolescence (ASSIST): a cluster randomised trial Lancet 2008 ; 371 : 1595-602
Introduction Au cours des années, de nombreux programmes de prévention du tabagisme ont été centrés sur l’école ; toutefois, parmi les études au design rigoureux, une minorité a montré un effet positif sur le long terme [1]. En conséquence, R. Campbell et coll. ont souhaité faire sortir la prévention des salles de classe.
Méthodes et résultats
Unité de Coordination de Tabacologie du CHU, Service de Pneumologie - Pôle de Spécialités Médicales 1, Hôpital de Brabois, CHU de Nancy, Vandœuvre-lès-Nancy, France. Correspondance : Nathalie Wirth Unité de Coordination de Tabacologie du CHU, Service de Pneumologie - Pôle de Spécialités Médicales 1, Hôpital de Brabois, CHU de Nancy, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy. [email protected]
Une randomisation en clusters de 10 730 élèves âgés de 12 à 13 ans dans 59 écoles d’Angleterre et du Pays de Galles a permis de séparer un groupe « intervention » composé de 30 écoles soit 5 358 élèves et un groupe « contrôle » composé de 29 écoles soit 5 372 élèves. Le programme ASSIST (A Stop Smoking In Schools Trial) a consisté à demander aux élèves de 12-13 ans d’identifier parmi eux les pairs les plus influents : ceux qu’ils « respectent », qui sont de « bons leaders » en sport et dans d’autres activités scolaires, et qu’ils retiennent comme « modèles ». Les 17,5 % élèves les plus désignés ont participé à une réunion de recrutement consistant à leur expliquer leur rôle, à leur poser différentes questions et à obtenir leur agrément. Parmi les enfants déjà fumeurs, seuls ceux qui souhaitaient arrêter de fumer étaient retenus. L’accord parental a toujours été sollicité.
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S47
N. Wirth, et coll
Un entraînement des pairs de deux jours a alors été organisé à l’extérieur de l’école ; il a consisté à les former à l’engagement de conversations informelles avec les autres élèves au sujet des risques liés au tabagisme et de l’intérêt d’arrêter de fumer. Les informations concernaient essentiellement les risques à court terme pour les plus jeunes de la consommation de tabac, son retentissement sur l’environnement, les intérêts économiques à ne pas fumer, avec, en même temps, un travail sur le développement de leur capacité à communiquer, écouter, fonctionner en équipe... La pédagogie retenue reposait sur des jeux de rôles, des cours organisés par de jeunes étudiants, et le travail en groupe. L’intervention proprement dite a duré 10 semaines pendant lesquelles les pairs formés ont entrepris des conversations informelles avec les autres élèves au cours de leurs allers et retours vers l’école, pendant les récréations et les repas de midi, et au cours des activités extrascolaires ; chaque conversation était l’objet d’un compte-rendu rempli à partir d’un formulaire simple. Au cours des dix semaines, quatre visites des responsables de l’étude ont été organisées afin de soutenir l’action des pairs. À l’issue de l’intervention, le tabagisme des élèves a été évalué par questionnaire et dosage de cotinine salivaire ; si l’on compare le groupe « intervention » au groupe « contrôle », le risque relatif d’être fumeur (analyse faite en intention de traiter) était de 0,75 (IC 95 % : 0,55-1,01) immédiatement après l’intervention, puis de 0,77 (0,59-0,99) à un an et de 0,85 (0,72-1,01) à deux ans.
Commentaires Cette étude est accompagnée d’un éditorial [2] dans lequel R. Mermelstein insiste sur le fait que cette intervention à efficacité démontrée suggère l’importance du contexte social, par rapport au contexte scolaire proprement dit. Le fait que les effets de l’intervention s’estompent sur deux ans n’est pas une surprise, compte tenu des grandes fluctuations des groupes d’amitié et des réseaux à cet âge. À signaler qu’aucun effet de l’intervention n’a été observé sur les élèves qui fumaient déjà régulièrement chaque semaine au moment de l’intervention, ce qui confirme que les phénomènes à l’origine de l’initiation de la consommation de tabac sont différents de ceux qui contrôlent sa poursuite. N. Christakis et coll. [3] ont étudié l’influence du réseau social/familial/amical sur l’arrêt du tabac à partir de la cohorte de Framingham correspondant au suivi de 12 067 personnes de plus de 21 ans dont la consommation de tabac a été évaluée de façon régulière pendant plus de 32 ans. Il a été observé que dans un couple, lorsque l’un des deux membres arrête de fumer, la probabilité pour l’autre d’arrêter est de 67 % (IC 95 % : 59-73). Ces chances sont de 25 % (14 % - 35 %) entre frères et sœurs et de 36 % (12 % - 55 %) entre amis proches. Dans les petites compagnies, l’arrêt du tabac par un employé diminue les chances de fumer des autres employés S48
Rev Mal Respir Actual 2009 ; 1 : S47-S55
de 34 % (IC 95 % : 5-56). Les auteurs concluent qu’une dynamique de réseau contribue à l’arrêt du tabac et que ceci peut contribuer à la marginalisation sociale croissante des fumeurs.
Références 1 2 3
Thomas R, Perera R : School-based programmes for preventing smoking. Cochrane Database Syst Rev 2006 ; 3 : CD001293. Mermelstein R : Moving tobacco prevention outside the classroom. Lancet 2008 ; 371 : 1556-7. Christakis NA, Fowler JH : The collective dynamics of smoking in a large social network. N Engl J Med 2008 ; 358 : 2249-58.
Vers une meilleure définition du profil des fumeurs et de l’efficacité des actions de contrôle du tabac Fong GT, Ratte S, Craig L, Driezen P, Wilquin JL, Beck F, Guignard R, Kennedy RD, Arwidson P Évaluation des politiques de lutte contre le tabagisme en France : résultats de la première vague de l’enquête ITC France BEH 2008 ; 21-22 : 183-7
Introduction Afin d’évaluer séparément l’efficacité des différentes mesures prises dans le cadre de la Convention Cadre pour la Lutte Anti-Tabac de l’OMS, une collaboration de recherche a été mise en œuvre entre plusieurs pays. Ce programme intitulé “International Tobacco Control Policy Evaluation Project” (projet ITC) a débuté par une première vague d’enquêtes en 2006. Elles concernent 15 pays de 4 continents et s’appuient sur des cohortes prospectives de fumeurs et de non-fumeurs afin d’apporter des éléments de réponse concernant l’impact potentiel spécifique des différentes actions envisageables dans le cadre du contrôle du tabac. Une seconde vague d’enquêtes a débuté en septembre 2008.
Méthodes et résultats Un échantillon national représentatif d’adultes français âgés de plus de 18 ans, comportant 1 735 fumeurs et 525 nonfumeurs, a été constitué par la composition aléatoire de numéros de téléphone avec tirage à deux degrés (foyer, puis membre du foyer par la méthode de la date d’anniversaire). Est définie comme fumeuse toute personne qui fume au moins une fois par mois et a fumé plus de 100 cigarettes au cours de sa vie. Les informations sont recueillies par collecte assistée par téléphone et informatique (Cati). Parallèlement au tabagisme proprement dit, sont évaluées certaines variables connues comme en rapport avec celui-ci,
Tabagisme et sevrage tabagique
telles que : évaluation psychosociale de la perception des risques, normes subjectives, croyances, connaissances, attitudes relatives au tabagisme... Le « poids » de chaque individu a été calculé afin de redresser l’échantillon sur la population de référence, compte tenu du fait que les échantillons aléatoires n’ont pas fait l’objet d’une stratification selon la région et le type de commune (comme cela a été le cas dans d’autres pays). Environ 75 % des sujets interviewés ont répondu. En moyenne, les fumeurs sont un peu plus jeunes que les nonfumeurs ; par contre, les revenus et niveaux d’éducation sont identiques. Les résultats français ont été comparés à ceux de l’Irlande, de l’Écosse et de l’Angleterre-Pays de Galles. En France, environ 72 % des fumeurs ont déjà tenté d’arrêter de fumer, dont un peu plus de 25 % au cours de l’année passée ; 39 % ont prévu d’arrêter dans les six mois à venir. Les motifs évoqués d’arrêt sont : l’exemple vis-à-vis des enfants (80 %), le prix des cigarettes (62 %), les conséquences pour les non-fumeurs de l’exposition au tabagisme passif (60 %), et la propre santé des fumeurs (48 %). Au cours des six derniers mois, 62 % des fumeurs français ont consulté un médecin ; celui/celle-ci les a conseillé et/ou assisté pour un arrêt du tabac seulement dans 35 % des cas, alors qu’en Angleterre, 62 % l’avaient été ; et seuls 5 % se sont vus conseiller de prendre un avis auprès d’une consultation de tabacologie. Par ailleurs, 54 % des fumeurs croient que la nicotine est le produit chimique qui cause la plupart des cancers et 22 % d’entre eux pensent que leur consommation de tabac a occasionné des dommages à leur santé et 76 % s’inquiètent des dommages à venir. Enfin, 90 % des fumeurs expriment des regrets relatifs au fait d’avoir commencer à fumer du tabac.
Commentaires Au total, cette démarche internationale va permettre de mieux connaître les fumeurs, ainsi que l’impact des mesures de contrôle du tabac. En France, une étude en cours en 2009 devrait permettre de mieux cerner les répercussions sur le tabagisme de l’interdiction de fumer dans les lieux publics et de convivialité.
Avertissements sanitaires sur les paquets de cigarettes en France : les fumeurs y sont sensibles Gallopel-Morvan K Les avertissements sanitaires apposés sur les paquets de cigarettes : quelle efficacité dans la lutte contre le tabagisme ? BEH 2008 ; 21-22 : 201-4
Introduction L’OMS en rédigeant la Convention Cadre pour la Lutte Anti-Tabac (CCLAT) a particulièrement insisté dans l’article 11 sur l’influence du conditionnement et de l’étiquetage des produits du tabac sur le comportement des fumeurs. À partir de nombreuses recherches scientifiques menées depuis le début des années 1990 au Canada, en Australie et en NouvelleTableau I.
Directives sur le conditionnement et l’étiquetage des produits du tabac. D’après Gallopel-Morvan K. BEH 2008. Emplacement
Les mises en garde seront plutôt placées sur le devant et l’arrière de chaque paquet et cartouche, au sommet des faces principales plutôt qu’en bas de celles-ci, ceci afin d’assurer une meilleure visibilité.
Dimension
Les avertissements devraient couvrir 50 % ou plus de la face principale du paquet, en aucun cas moins de 30 %.
Formes
Les messages sanitaires peuvent se présenter sous la forme de dessins ou de pictogrammes. Ils peuvent combiner des images et des textes et générer des émotions négatives.
Couleur
L’utilisation des mises en garde en couleur plutôt qu’en noir et blanc est préconisée.
Contenu
Afin de toucher des populations aux sensibilités variées (fumeurs ou non, jeunes ou adultes, hommes ou femmes), différents contenus peuvent être intégrés (effets du tabac sur la santé, la beauté, caractère dépendogène, coût d’achat annuel, tabagisme passif, etc.).
Renouvellement
Il est conseillé de changer les messages au bout de quelques années (par exemple tous les 2 à 5 ans).
Études
Les pays devront effectuer des études de marché afin de vérifier que les messages utilisés sur leur territoire rencontrent un écho favorable auprès du public auquel ils s’adressent.
Paquet de cigarettes Les pays devraient envisager d’adopter générique des mesures visant à limiter ou interdire les logos visuels, couleurs, etc. utilisés sur les paquets de cigarettes. Un emballage neutre ou générique pourrait être envisagé. Projet élaboré par le groupe de travail créé par la Conférence des Parties, CCLAT, novembre 2007, Manille.
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N. Wirth, et coll
Zélande, l’OMS propose des recommandations précises concernant le conditionnement et l’étiquetage des produits du tabac afin d’accroître leur efficacité (tableau I).
Méthodes et résultats D’après l’étude International Tobacco Control Survey (ITC) menée en 2002 sur 9 058 fumeurs en Grande-Bretagne, aux États-unis, au Canada et en Australie, les avertissements sanitaires figurant sur les paquets de cigarettes améliorent, comme les autres médias, tels que la télévision et les journaux, les connaissances et la compréhension des risques liés au tabac. Contrairement aux autres médias, cette façon de faire est gratuite et permet de répéter l’information de nombreuses fois. Cependant, il est difficile d’établir l’influence de ces avertissements sur l’arrêt du tabac proprement dit et des études complémentaires sont nécessaires. Les nombreux travaux de recherche montrent que l’impact des messages sanitaires apposés sur les paquets de cigarettes est renforcé si certains critères sont respectés. La grande taille des messages, l’apposition sur les deux faces du paquet, et l’utilisation de messages visuels augmenteraient l’effet positif. Cependant, il semble que si des messages visuels « choc » sont utilisés, il est important de les combiner avec des informations de conseils et d’encouragements pour le sevrage ainsi que des bénéfices liés à l’arrêt et d’un numéro de téléphone gratuit pour obtenir un complément d’informations.
L’étude ITC a également étudié l’importance de changer régulièrement les avertissements sanitaires. Sur 14 975 adultes fumeurs étudiés entre 2002 et 2005 au Canada, GrandeBretagne, Australie et États-Unis, on remarque qu’en GrandeBretagne après changement du format de ces avertissements, le pourcentage de fumeurs qui remarquaient ces messages était passé de 44 % à 82 % pour finalement baisser à nouveau deux ans après l’introduction des nouveaux messages. Enfin, depuis quelques années, est également étudié l’impact des paquets génériques (sans décor, slogan, logo, ni couleur). L’emballage, support de communication important, serait alors moins attractif et les messages sanitaires seraient mieux visibles.
Commentaires En France, depuis 2003, si les effets des messages textuels qui figurent sur les paquets de cigarettes ont diminué, une majorité des fumeurs français (69 %) déclare avoir remarqué ces avertissements souvent ou très souvent et 32 % disent les avoir souvent ou très souvent lus ou considérés avec attention. Enfin, 49 % des fumeurs affirment que ces avertissements les font « beaucoup » réfléchir au risque du tabagisme (tableau II) [1].
Référence 1
Fong GT, Ratte S, Craig L, Driezen P, Wilquin JL, Beck F, Guignard R, Kennedy RD, Arwidson P : Évaluation des politiques de lutte contre le tabagisme en France : résultats de la première vague de l’enquête ITC France. BEH 2008 ; 21-22 : 183-7
Tableau II.
Indicateurs clés sur les avertissements sur les paquets de cigarettes en France (2006), en Irlande (2004), en Écosse (2006) et au Royaume-Uni hors Écosse (2006). D’après Gallopel-Morvan K. BEH 2008. Valeur de p
Mesure
France
Irlande
Écosse
RU hors Écosse
Nombre de fumeurs quotidiens
1 538
960
462
1 392
Part ayant remarqué les avertissements le mois dernier (% souvent + très souvent)
68,7a
70,7a
65,8a
63,7a
0,07
Part ayant lu attentivement les avertissements le mois précédent (% souvent + très souvent)
32,2a
51,6b
39,8a
34,3a
⬍ 0,0001
Les avertissements vous rappellent les risques associés au tabagisme (% tout à fait)
49,1a
Non demandé
24,2b
14,4c
⬍ 0,0001
Les avertissements augmentent vos chances d’arrêter (% tout à fait)
7,1a
Non demandé
14,3b
7,4a
⬍ 0,0001
Les avertissements vous ont conduit à ne pas prendre de cigarette alors que sur le point de le faire (% au moins une fois)
20,5a
15,4b
12,1b
10,9b
⬍ 0,0001
Les avertissements sont une source d’information anti-tabac (% oui)
85,1a
91,1b
73,8c
65,8d
⬍ 0,0001
Toutes les statistiques descriptives (moyennes, pourcentages) sont pondérées pour prendre en compte les caractéristiques de la population des fumeurs de chaque pays. * Nombre d’individus (fumeurs quotidiens dans chaque pays) sans valeur manquante pour l’ensemble de covariables suivantes : âge, sexe, revenu, niveau de scolarité, nombre de cigarettes par jour, temps entre le réveil et la première cigarette, intentions d’arrêt dans les 6 prochains mois, tentative d’arrêt l’année précédente. Deux pays qui n’ont pas de lettre en commun (a, b, c, etc.) ont des pourcentages significativement différents.
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Rev Mal Respir Actual 2009 ; 1 : S47-S55
Le programme californien de contrôle du tabac s’est traduit par une réduction importante du tabagisme et des dépenses individuelles de soins Lightwood JM, Dinno A, Glantz SA Effect of the california tobacco control program on personal health care expenditures PLOS Medecine 2008 ; 5 : 1214-22
Introduction L’État de Californie a financé à partir de 1989 un programme intégré et ambitieux de contrôle du tabac, avec pour objectif la réduction des pathologies liées au tabagisme, en focalisant les actions sur les adultes afin d’induire un changement de la norme sociale, plutôt que d’insister sur la prévention directe du tabagisme des adolescents, selon le principe simple suivant : « la génération future ne peut être sauvée sans faire évoluer les générations qui sont déjà à l’âge adulte ». À terme, il s’agissait de créer un milieu social et un climat légal dans lesquels le tabac devient moins désirable, moins acceptable, et moins accessible. Trois thèmes essentiels ont été retenus dans une campagne médiatique agressive sur le long terme : l’industrie du tabac ment, la nicotine est addictive, le tabagisme passif tue. Les effets de ce programme sur la consommation de tabac en Californie ont grandement démontré son efficacité, puisque la prévalence de fumeurs a diminué de 33,6 %, passant de 21,1 % en 1989 à 14,00 % en 2005 [1]. Cette baisse de consommation s’est traduite par une baisse de l’incidence du cancer bronchique [2] et de la mortalité par maladies cardiaques [3]. Par contre, la preuve d’un impact favorable sur les coûts sanitaires du financement de ce programme restait à démontrer. Méthodes et résultats En utilisant une approche statistique fondée sur des analyses de régressions co-intégrées, les chercheurs de l’University of California-San Francisco ont créé un modèle prenant en compte les relations entre le coût individuel du contrôle du tabac, la consommation par personne de cigarettes et les dépenses de santé. Ils ont analysé les données californiennes de 1980 à 2004, et les ont comparées à celles de 38 autres États des États-Unis. Ces états « contrôles » étaient ceux qui n’avaient pas mis en œuvre de programme intégré de contrôle du tabac avant 2000, ou qui n’avaient pas, au cours de cette période, augmenté d’au minimum 1/2 US $ le prix du paquet de cigarettes. Au total, ce sont 86 milliards US $ (IC 95 % : 28-151 milliards) qui ont été épargnés en dépenses sanitaires individuelles entre 1989 et 2004. Ces économies ont progressivement augmenté au fil du temps et, ainsi, celles observées en 2004 représentaient 7,3 % du total des économies cumulées au cours des années (fig. 1).
Économies annuelles sur les coûts individuels de soins, milliards US $ 2004
Tabagisme et sevrage tabagique
20 15 10 5 0 1990
1992
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2000
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Années Fig. 1.
Les économies annuelles sur les coûts individuels de soins associées avec le programme californien de contrôle du tabac ont débuté rapidement après son initiation et ont augmenté avec le temps (les lignes bleues et vertes représentent l’IC 95 %). D’après Lightwood et coll. PLOS Medecine 2008.
Ces économies représentent environ 50 fois les 1,8 milliards US $ dépensés pour le programme de contrôle du tabac au cours de la même période. En même temps, les taxes prélevées sur la vente de cigarettes ont baissé ; en effet, du fait du programme, 3,6 milliards de paquets de cigarettes n’ont pas été vendus entre 1989 et 2004, et le manque à gagner en taxe a été de 9,2 milliards US $. À signaler, enfin, que ce programme a été financé par une taxe fixe de 5 cents prélevée par paquet de cigarettes au cours de ces années. Cette taxe n’a pas été réévaluée en fonction de l’inflation ; les auteurs estiment que si cela avait été le cas, les économies sanitaires auraient été de 156 milliards US $ et, parallèlement, la chute de la consommation de cigarettes aurait été de 6,6 milliards de paquets.
Commentaires Cette étude est particulièrement intéressante à plus d’un titre, car elle montre que : – pour être efficace, un programme de contrôle du tabac doit être intégré, intense et agressif ; – au moins en Californie, un programme intégré concernant le changement de la norme sociale et focalisé vers les adultes est efficace ; la focalisation vers les jeunes n’est pas la priorité ; – le financement du contrôle du tabac, quand ce dernier est efficace sur la consommation, se traduit par une réduction importante des coûts sanitaires ; – le prélèvement d’une taxe fixe (idéalement indexée sur l’inflation) sur la vente de chaque paquet de cigarettes est un moyen de financement efficace du contrôle du tabac. © 2009 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
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Le cannabis tue par cancer du poumon Aldington S, Harwood M, Cox B, Weatherall M, Beckert L, Hansell A, Pritchard A, Robinson G, Beasley R; Cannabis and Respiratory Disease Research Group Cannabis use and risk of lung cancer: a case-control study Eur Respir J 2008 ; 31 : 280-6
Introduction En France en 2007, à 16 ans, 35 % des garçons et 27 % des filles ont expérimenté le cannabis et 18 % des garçons et 12 % des filles en consomment régulièrement (au moins une fois par mois) [1]. La relation spécifique entre consommation de cannabis fumé et cancer du poumon est difficile à établir, compte tenu du fait que, le plus souvent, le cannabis est fumé avec du tabac et que, très souvent, les fumeurs de cannabis sont aussi des fumeurs de tabac. Cette étude est intéressante, car elle concerne une population maorie qui présente une des incidences les plus élevées au monde de cancer du poumon, et que le cannabis y est consommé pur, sans adjonction de tabac.
Méthodes et résultats L’étude cas contrôle de S. Aldington et coll. a concerné des adultes âgés de moins de 55 ans et a été conduite en NouvelleZélande. Les sujets atteints de cancer du poumon ont été identifiés grâce aux bases de données hospitalières et au registre du cancer de Nouvelle-Zélande, et les sujets contrôles ont été sélectionnés de manière randomisée à partir des listes électorales, par zones sanitaires, en fonction de leur âge et de leur sexe. Au total, 79 patients atteints de cancer du poumon et 324 cas contrôles ont été inclus dans l’étude, soit 5 sujets contrôles par malade. La stratification s’est faite par âge, sexe, origine ethnique et tabagisme. Le cannabisme cumulé a été évalué en joint-année : un jointannée correspond à la consommation d’un joint par jour penS52
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dant un an. Les sujets ayant fumé en tout moins de 20 joints de cannabis dans leur vie ont été considérés comme non-fumeurs. En prenant en compte la consommation cumulée sur les cinq dernières années précédant le diagnostic de cancer, les fumeurs ont été classés en trois tiers en fonction de leur consommation : le premier tiers de sujets ayant une consommation cumulée inférieure à 1,39 joint-années, le deuxième tiers ayant fumé entre 1,39 et 10,5 joints-années et le troisième tiers ayant fumé plus de 10,5 joints-années. Différentes variables ont été analysées à la fois chez les sujets malades et les cas témoins : âge de début de la consommation de cannabis, origine ethnique, niveau de consommation de cigarettes, âge du début du tabagisme, revenus moyens et niveau d’éducation. Le fait d’avoir fumé 20 joints au cours de sa vie n’est pas associé à un risque significativement plus élevé de cancer du poumon par rapport au non-fumeur. Par contre, les fumeurs de cannabis qui ont consommé plus de 10,5 joints-années ont un risque significativement plus élevé (RR : 5,7 ; IC 95 % : 1,5-21,6) après ajustement des variables que sont l’âge, le sexe, l’ethnie d’origine, le taux de cigarettes fumées (en paquetannée) et les antécédents familiaux de cancer bronchique. En utilisant la prévalence des sujets fumant plus de 10,5 jointsannées par rapport aux sujets contrôles, on peut estimer que 5 % des cancers du poumon du sujet âgé de moins de 55 ans en Nouvelle-Zélande peuvent être attribués au cannabis. Cette étude n’apporte pas de preuves sur l’existence d’un éventuel effet seuil du risque de cancer bronchique lié à la consommation de cannabis. Ce risque augmente de 8 % (IC 95 % : 2-15) pour chaque consommation additionnelle d’un joint-année de cannabis après ajustement des variables confondantes incluant le tabagisme, et de 7 % (IC 95 % : 5-9) pour chaque consommation additionnelle d’un paquet-année de cigarettes avec ajustement des variables confondantes incluant le cannabis. À consommation cumulée identique de cannabis, ceux qui ont débuté celle-ci avant l’âge de 16 ans ont un RR de cancer bronchique de 10,3 (IC 95 % : 0,8-132) par rapport à ceux ayant débuté après 21 ans, après ajustement pour la consommation de tabac, l’âge, le sexe, l’origine ethnique et les antécédents familiaux. Au total, cette étude suggère l’existence d’un risque équivalent entre fumer un joint de cannabis par jour pendant un an et fumer 20 cigarettes par jour pendant un an en ce qui concerne la survenue d’un cancer bronchique.
Commentaires Cet article est accompagné d’un éditorial signé par C. Brambilla et M. Colonna [2] qui soulignent les risques à moyen terme d’une consommation non contrôlée de cannabis en Europe. Ces observations concordent avec le fait que des substances cancérigènes sont présentes dans la fumée de cannabis tels que les hydrocarbures aromatiques polycycliques. L’action
Tabagisme et sevrage tabagique
de ces toxiques est sans doute aggravée par le fait que le passage du produit actif, le tétrahydrocannabinol, au niveau des alvéoles nécessite une inhalation profonde et une rétention plus longue de la fumée, ce qui se traduit par une exposition plus longue aux toxiques présents dans la fumée de cannabis que pour la fumée de cigarettes [3]. Enfin, des modifications histologiques prénéoplasiques de l’épithélium trachéo-bronchique de même nature ont été observées pour des consommations soit d’un joint par jour, soit de 20 à 30 cigarettes par jour [4].
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L’association de la nortriptyline à un traitement par substituts nicotiniques ne rend pas le traitement de la dépendance au tabac plus efficace Aveyard P, Johnson C, Fillingham S, Parsons A, Murphy M Nortriptyline plus nicotine replacement versus placebo plus nicotine replacement for smoking cessation: pragmatic randomised controlled trial BMJ 2008 ; 336 : 1223-7
Introduction La nortriptyline, antidépresseur tricyclique, est recommandée comme thérapie de deuxième ligne dans le sevrage tabagique aux États-Unis par la Food and Drug Administration. D’après la méta-analyse Cochrane Antidepressants for smoking cessation [1], l’odds ratio global de la nortriptyline par rapport au placebo varie de 2,34 (IC 95 % : 1,61-3,41) à 2,79 (IC 95 % : 1,70-4,59) et la dose efficace est de 75 à 100 mg par jour. Comme tout antidépresseur tricyclique, la nortriptyline peut faire apparaître des effets secondaires de type anticholinergique (sécheresse buccale, sédation, constipation, rétention urinaire) le plus souvent pour des doses administrées supérieures ou égales à 150 mg par jour. Aucun événement indésirable grave n’a été mentionné dans les études réalisées dans le cadre du sevrage tabagique. Deux études ont évalué l’efficacité
de l’association de substituts nicotiniques et de nortriptyline, mais aucun bénéfice supplémentaire n’a été noté par rapport à une prescription seule de substituts nicotiniques [2, 3].
Méthodes et résultats P. Aveyard et coll. ont testé, selon une étude randomisée, l’efficacité d’un traitement combiné de nortriptyline et substituts nicotiniques versus placebo et substituts nicotiniques sur 901 fumeurs en cours de sevrage tabagique. La nortriptyline a été initiée deux semaines avant la date prévue de l’arrêt du tabac et la posologie a été progressivement augmentée de 25 à 75 mg par jour pour une durée de 8 semaines, avec possibilité de réduction des doses en cas d’intolérance. L’évaluation du sevrage tabagique a été validée par la mesure du taux de monoxyde de carbone dans l’air expiré à chaque visite. À 6 mois et 12 mois, une enquête téléphonique et postale a été réalisée et une analyse de cotinine salivaire proposée afin de valider l’abstinence tabagique. Parmi les patients traités par nortriptyline, une plus grande sévérité des effets indésirables tels que sécheresse buccale et constipation a été observée par rapport à ceux traités par placebo. Les autres symptômes tels que la sédation et la rétention d’urines régressaient moins rapidement chez les patients traités par nortriptyline que chez ceux traités par placebo. Quant aux symptômes de sevrage nicotinique, ils apparaissaient identiques dans les deux groupes. Par contre, les troubles anxieux et dépressifs étaient moins souvent présents dans le groupe traité par nortriptyline. Malheureusement, ce critère n’a pas suffi à obtenir une plus grande abstinence dans le groupe traité par nortriptyline par rapport aux fumeurs traités par placebo.
Commentaires Comparée aux deux études associant la nortriptyline aux substituts nicotiniques décrites dans la méta-analyse de Cochrane qui font état d’un odds ratio de 1,48 (IC 95 % : 0,87-2,54), l’étude de P. Aveyard et coll. ne montre pas davantage de différence significative d’efficacité sur le sevrage tabagique de cette association versus substituts nicotiniques seuls (RR 1,4 ; IC 95 % : 1,00-1,98). Par conséquent, selon Cochrane et les auteurs de cette dernière étude, cette association n’est pas à recommander dans le cadre du sevrage tabagique.
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Mode de prescription et place de la varénicline dans le traitement de la dépendance au tabac Hays JT, Ebbert JO Varenicline for tobacco dependence N Engl J Med 2008 ; 359 : 2018-24
Introduction Quelques années après son introduction, le mode de prescription de la varénicline parmi les traitements de la dépendance au tabac se fait plus précis.
Méthode et résultats À partir de l’observation d’un homme de 57 ans, ayant fumé 60 paquets-années et présentant une pathologie cardiaque et pulmonaire en rapport avec cette consommation, les auteurs discutent le bien-fondé d’une indication de varénicline. La varénicline, agoniste partiel des récepteurs α4β2 nicotiniques acétylcholinergiques, particulièrement concentrés au niveau du système mésolimbique réduit, à la fois, le syndrome de manque à la nicotine et l’effet « récompense » pharmacologique du à la nicotine. Trois études [1-3] randomisées incluant 2 052 personnes ont comparé la prise de 1 mg de varénicline deux fois par jour vs celle de 150 mg de bupropion deux fois par jour et vs placebo. Neuf mois après l’arrêt du traitement, 29 % des sujets sous varénicline n’avaient pas fumé les 7 jours précédents vs 23 % des sujets sous bupropion vs 15 % des sujets sous placebo. À un an, la varénicline était supérieure au placebo dans les deux études au regard de l’abstinence continue depuis la 9e jusqu’à la 52e semaine, par contre, seulement une étude montrait une efficacité supérieure de la varénicline par rapport au bupropion [1]. L’étude de S. Tonstad et coll. [4] publiée aussi en 2006 comparait, chez des sujets traités par varénicline pendant 12 semaines, l’intérêt de 12 semaines supplémentaires de varénicline vs placebo. À un an, les résultats étaient meilleurs pour le premier groupe (OR : 1,34 ; IC 95 % : 1,06-1,69), suggérant l’intérêt d’un traitement de 24 semaines. Deux études prospectives randomisées ouvertes ont comparé la varénicline vs les substituts à la nicotine (SN). La première étude [5] portant sur 412 patients, montre qu’au bout de 4 semaines après la date d’arrêt du tabac, le taux d’abstinence est plus élevé avec varénicline vs SN (OR : 1,70 ; IC 95 % : 1,09-2,67). De même, l’étude menée par HJ Aubin [6], à partir de 757 patients, démontre une abstinence continue significativement supérieure avec la varénicline vs SN (55,9 % vs 43,2 %) durant les 4 dernières semaines de traitement, soit dans le cas de traitement par varénicline, abstinence complète de la 9e à la 12e semaine de traitement, soit dans le cas des timbres à la nicotine dégressifs de 21 mg à 7 mg/j, de la 9e à la 11e semaine de traitement. S54
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Actuellement, les trois médications recommandées en première ligne sont les SN, le bupropion et la varénicline. Ces recommandations ont été émises par l’US public health service clinical practice guidelines for the treatment of tobacco dependance, ainsi que par les instances similaires en GrandeBretagne et Australie. À noter que les études cliniques ne tiennent compte que des patients n’ayant pas de pathologie lourde associée. Concernant la prescription, la varénicline ne nécessite pas d’ajustement pour insuffisance hépatique, par contre, en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min), une réduction de la dose à 0,5 mg/j est recommandée. Enfin, des ajustements de doses ne sont pas indiqués chez les patients âgés ou présentant des comorbidités. Aucune interaction significative avec d’autres médicaments n’a été observée. L’utilisation de la varénicline n’a pas été associée avec d’importantes anomalies cliniques, métaboliques, hématologiques ou électrocardiographiques. Enfin, les auteurs rappellent les effets secondaires les plus fréquents : nausées (35,8 %) [1, 2, 7] ; autres signes gastro-intestinaux (22,4 %), insomnies (22 %), maux de tête (16,8 %) et rêves anormaux (14,4 %) [1, 2]. La plupart de ces effets secondaires semblent dose-dépendants et une réduction de la dose peut donc les diminuer ou les éliminer. Lorsque la varénicline est prise au milieu du repas, les nausées sont moins sévères. Ces effets secondaires conduisent 12 % des patients à arrêter leur traitement [1, 2]. Récemment, des effets secondaires de type neuropsychiatrique associés à la prise de varénicline ont été évoqués chez des patients ayant arrêté ou non leur tabagisme [8], avec agitations, dépressions, idées et comportements suicidaires ainsi qu’un renforcement possible d’une maladie psychiatrique préexistante. À ce jour, la varénicline n’a pas été testée chez des patients présentant des pathologies psychiatriques graves (schizophrénies, désordres bipolaires ou dépressions graves). Toutefois, même s’il n’existe pas de preuve formelle permettant de mettre en cause la prise de varénicline dans la survenue de ces états, il est recommandé de ne pas la prescrire à des patients présentant des troubles psychiatriques majeurs ou des antécédents de cette nature. Des altérations non expliquées de la conscience et des troubles visuels ayant été évoqués, la varénicline ne devrait pas être utilisée chez les pilotes de ligne, les contrôleurs de trafic aérien ou autres professionnels dont l’activité ne peut supporter une perte même minime de vigilance. La prise concomitante de varénicline et SN augmente la sévérité des nausées. En l’absence d’études concernant une telle association, celle-ci ne doit pas être prescrite même en début de traitement par varénicline quand les symptômes de manque sont les plus sévères, comme cela a pu être suggéré. Le temps optimal recommandé de traitement par la varénicline n’est pas formel. À ce jour, il est de 12 semaines ; toutefois, il semblerait que 6 mois de traitement de varénicline permettraient un meilleur taux d’abstinence à 6 mois et 12 mois [4].
Tabagisme et sevrage tabagique
Commentaires En pratique, la varénicline est un des traitements de première ligne de la dépendance au tabac. Devant la possibilité de survenue de symptômes neuropsychiatriques sérieux, les autorités sanitaires européennes ont décidé de renforcer les mises en garde et de ne pas recommander sa prescription chez les patients présentant des antécédents de maladie psychiatrique sévère (schizophrénie, troubles bipolaires, dépression caractérisée sévère) et d’interrompre immédiatement le traitement en cas d’agitation, d’humeur dépressive, d’idées suicidaires ou de modifications du comportement. Enfin, la prescription de varénicline doit être associée aux thérapies cognitivo-comportementales.
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