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Hépatite sévère associée à la maladie de Still de l’adulte : revue de la littérature
A150
78e Congrès de médecine interne – Grenoble du 12 au 14 décembre 2018 / La Revue de médecine interne 39 (2018) A103–A235
CA088
Hépatite sévère associée à la maladie de Still de l’adulte : revue de la littérature R. Muller 1,∗ , N. Schleinitz 1 , E. Bernit 2 , M. Ebbo 1 Médecine interne, département médecine interne CHU de Timone, AP–HM, Marseille 2 Centre de référence constitutif des maladies constitutionnelles du globule rouge, departement médecine interne CHU de Timone, AP–HM, Marseille ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Muller) 1
Introduction La maladie de Still de l’adulte (MSA) est une maladie auto-inflammatoire rare caractérisée par de la fièvre, une douleur pharyngée, une éruption cutanée saumonée, des arthralgies, une polynucléose neutrophilique et des taux élevés de ferritine. La prévalence de l’atteinte hépatique est proche de 70 %, et caractérisée le plus souvent par une cytolyse asymptomatique. Les hépatites sévères associées à la MSA sont une situation exceptionnelle dont proposons ici une revue des cas rapportés dans la littérature, suivie d’une analyse de leurs caractéristiques clinicobiologiques. Matériels et méthodes Nous avons interrogé les bases de données PubMed et Google Scholar en employant les expressions « Adult onset Still’s disease », « severe hepatitis », « hepatic failure » et « liver transplantation ». Nous avons relevé les caractéristiques clinicobiologiques et les traitements utilisés pour l’ensemble des cas recueillis. Ces résultats ont ensuite été comparés à des cohortes de maladie de Still de l’adulte publiées dans la littérature qui ne présentaient pas d’hépatite sévère et incluaient au moins 50 patients. Résultats Nous avons collecté 34 cas d’hépatites sévères associées à une MSA, pour la plupart (25/34) confirmée par histologie (nécrose hépatique et infiltrat neutrophilique périportal). L’hépatite sévère était inaugurale de la maladie dans la moitié des cas. La fièvre (32/34), le rash maculeux (30/34) et les arthralgies (25/34) étaient les manifestations extrahépatiques les plus fréquemment associées. Une hépatite iatrogène surajoutée à l’atteinte inflammatoire de la MSA était évoquée pour 25 % des patients (9/34) ; les traitements imputés étaient essentiellement ceux utilisés préalablement pour la prise en charge de la maladie de Still (antalgiques ou immunosupresseurs). L’histologie hépatique ne permettait d’écarter ou de confirmer cette hypothèse médicamenteuse pour aucun des 9 cas. La numération moyenne des patients objectivait une bicytopénie, anémie (10,5 g/dL)/thrombopénie (149 G/L), qui justifiait la réalisation d’un myélogramme dans la moitié des cas. Une hémophagocytose médullaire était retrouvée pour 7 d’entre eux. Le traitement de première ligne le plus utilisé était le solumédrol à la posologie d’1 g par jour. Ce traitement de première ligne permettait l’obtention d’une rémission pour 60 % des patients. Le traitement d’entretien le plus fréquent était alors constitué de prednisone et d’inhibiteurs des calcineurines. L’évolution s’avérait défavorable (décès ou transplantation) dans 40 % des cas (6 décès, 9 transplantations). Nous avons constitué à partir de 6 articles de la littérature une cohorte de 537 cas de MSA sans atteinte hépatique. La comparaison des 2 cohortes ainsi constituées permettait de mettre en évidence que les patients avec hépatite sévère présentaient cliniquement moins fréquemment d‘arthralgies (78 % vs 95 %) et de douleurs pharyngées (52 % vs 72 %). Sur le plan biologique, leur taux de polynucléaires, de plaquettes et d’hémoglobine étaient nettement plus bas. Discussion Les hépatites sévères associées à la MSA sont de pronostic sombre (40 % d’évolution défavorable). Considérant d’une part qu’il est démontré que la principale cause de cytolyse hépatique dans la MSA est la MSA elle-même (1), et d’autre part que l’histologie n’a jamais permis dans cette revue d’écarter ou de confirmer le principal diagnostic différentiel évoqué (une hépatite iatrogène), nous suggérons que l’attente d’un prélèvement histologique ne devrait pas retarder l’instauration d’un traitement.
La présentation clinique des MSA compliquées d’hépatite sévère semble moins floride (tableau articulaire et pharyngé moins fréquent), mais des cytopénies y sont plus souvent associées. Cela rend le diagnostic complexe, d’autant plus que l’hépatite est inaugurale de la MSA une fois sur deux. L’association hépatite/cytopénie fait suggérer l’existence d’un syndrome d’activation macrophagique réactionnel. Cette hypothèse est étayée par la fréquence élevée de l’hémophagocytose médullaire dans cette revue (20 %), malgré l’absence de réalisation systématique d’un myélogramme (seulement 50 % des patients). Conclusion La MSA compliquée d’hépatite sévère est une situation exceptionnelle, puisque seuls une trentaine de cas ont été rapportés. Les manifestations articulaires et ORL de la maladie y sont moins fréquentes, et un syndrome d’activation macrophagique semble souvent associé. La prise en charge, non codifiée à l’heure actuelle, repose essentiellement sur une corticothérapie forte dose. Le pronostic est sombre, avec 40 % de patients transplantés ou décédés. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Bae C-B, Jung J-Y, Kim H-A, Suh C-H. Reactive Hemophagocytic Syndrome in Adult-Onset Still Disease. Medicine (Baltimore) [Internet] 2015 [cité 16 sept 2018]; 94(4). Disponible sur : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4602979/ Takahashi A, Abe K, Yokokawa J, Iwadate H, Kobayashi H, Watanabe H, et al. Clinical features of liver dysfunction in collagen diseases. Hepatol Res Off J Jpn Soc Hepatol. 2010; 40(11):1092-7. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.097 CA089
Dermatoses neutrophiliques et maladies associées : une étude de 101 cas N. Daadaa 1,∗ , S. Asmahen 1 , B.G. Wafa 1 , R. Asma 1 , Z. Ines 1 , C. Ines 2 , M. Mourad 1 1 Dermatologie, hôpital La Rabta, Tunis, Tunisie 2 Anatomie pathologique, hôpital la Rabta, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Daadaa) Introduction Les dermatoses neutrophiliques (DN) désignent un spectre de dermatoses caractérisées histologiquement par un infiltrat aseptique de polynucléaires neutrophiles. Les principales DN sont le syndrome de Sweet (SS), le pyodermagangrenosum (PG), l’erythema elevatum diutinum (EED) et l’hidradénite eccrine neutrophilique (HEN), et la pustulose sous cornée (PSC). Le but de notre travail était d’étudier les pathologies associées aux DN. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective au sein du service de dermatologie de l’hôpital La Rabta de Tunis sur une période de 39 ans (1981–2018) colligeant tous les cas hospitalisés pour une DN. Résultats Cent un dossiers ont été colligés. Cinquante-sept patients étaient suivis pour SS (48 femmes et 9 hommes). L’âge moyen était de 44,6 ans. Des aspects atypiques tels que des pustules, des vésicobulles, des nodules dermohypodermiques étaient retrouvés dans 25 cas. Le siège électif des lésions était les membres dans 41 cas. Les maladies associées au SS étaient une maladie de Crohn dans un cas, une leucémie myéloïde chronique dans un cas, une tuberculose ganglionnaire dans deux cas, un lupus érythémateux systémique dans un cas, un syndrome de Gougerot-Sjögren (GJ) associé à une polyarthrite rhumatoïde (PR) dans un cas, un cancer du sein dans cas et une cholangite sclérosante dans un cas. Un seul cas était survenu chez une femme enceinte. Trente et un patients étaient suivis pour un PG (15 femmes et de 16 hommes). L’âge moyen était de 39,6 ans. Les formes ulcéreuses de PG dominaient avec 25 cas. Les formes pustuleuses, bulleuse et végétantes étaient notées dans respectivement trois,
78e Congrès de médecine interne – Grenoble du 12 au 14 décembre 2018 / La Revue de médecine interne 39 (2018) A103–A235
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Hépatite sévère associée à la maladie de Still de l’adulte : revue de la littérature R. Muller 1,∗ , N. Schleinitz 1 , E. Bernit 2 , M. Ebbo 1 Médecine interne, département médecine interne CHU de Timone, AP–HM, Marseille 2 Centre de référence constitutif des maladies constitutionnelles du globule rouge, departement médecine interne CHU de Timone, AP–HM, Marseille ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Muller) 1
Introduction La maladie de Still de l’adulte (MSA) est une maladie auto-inflammatoire rare caractérisée par de la fièvre, une douleur pharyngée, une éruption cutanée saumonée, des arthralgies, une polynucléose neutrophilique et des taux élevés de ferritine. La prévalence de l’atteinte hépatique est proche de 70 %, et caractérisée le plus souvent par une cytolyse asymptomatique. Les hépatites sévères associées à la MSA sont une situation exceptionnelle dont proposons ici une revue des cas rapportés dans la littérature, suivie d’une analyse de leurs caractéristiques clinicobiologiques. Matériels et méthodes Nous avons interrogé les bases de données PubMed et Google Scholar en employant les expressions « Adult onset Still’s disease », « severe hepatitis », « hepatic failure » et « liver transplantation ». Nous avons relevé les caractéristiques clinicobiologiques et les traitements utilisés pour l’ensemble des cas recueillis. Ces résultats ont ensuite été comparés à des cohortes de maladie de Still de l’adulte publiées dans la littérature qui ne présentaient pas d’hépatite sévère et incluaient au moins 50 patients. Résultats Nous avons collecté 34 cas d’hépatites sévères associées à une MSA, pour la plupart (25/34) confirmée par histologie (nécrose hépatique et infiltrat neutrophilique périportal). L’hépatite sévère était inaugurale de la maladie dans la moitié des cas. La fièvre (32/34), le rash maculeux (30/34) et les arthralgies (25/34) étaient les manifestations extrahépatiques les plus fréquemment associées. Une hépatite iatrogène surajoutée à l’atteinte inflammatoire de la MSA était évoquée pour 25 % des patients (9/34) ; les traitements imputés étaient essentiellement ceux utilisés préalablement pour la prise en charge de la maladie de Still (antalgiques ou immunosupresseurs). L’histologie hépatique ne permettait d’écarter ou de confirmer cette hypothèse médicamenteuse pour aucun des 9 cas. La numération moyenne des patients objectivait une bicytopénie, anémie (10,5 g/dL)/thrombopénie (149 G/L), qui justifiait la réalisation d’un myélogramme dans la moitié des cas. Une hémophagocytose médullaire était retrouvée pour 7 d’entre eux. Le traitement de première ligne le plus utilisé était le solumédrol à la posologie d’1 g par jour. Ce traitement de première ligne permettait l’obtention d’une rémission pour 60 % des patients. Le traitement d’entretien le plus fréquent était alors constitué de prednisone et d’inhibiteurs des calcineurines. L’évolution s’avérait défavorable (décès ou transplantation) dans 40 % des cas (6 décès, 9 transplantations). Nous avons constitué à partir de 6 articles de la littérature une cohorte de 537 cas de MSA sans atteinte hépatique. La comparaison des 2 cohortes ainsi constituées permettait de mettre en évidence que les patients avec hépatite sévère présentaient cliniquement moins fréquemment d‘arthralgies (78 % vs 95 %) et de douleurs pharyngées (52 % vs 72 %). Sur le plan biologique, leur taux de polynucléaires, de plaquettes et d’hémoglobine étaient nettement plus bas. Discussion Les hépatites sévères associées à la MSA sont de pronostic sombre (40 % d’évolution défavorable). Considérant d’une part qu’il est démontré que la principale cause de cytolyse hépatique dans la MSA est la MSA elle-même (1), et d’autre part que l’histologie n’a jamais permis dans cette revue d’écarter ou de confirmer le principal diagnostic différentiel évoqué (une hépatite iatrogène), nous suggérons que l’attente d’un prélèvement histologique ne devrait pas retarder l’instauration d’un traitement.
La présentation clinique des MSA compliquées d’hépatite sévère semble moins floride (tableau articulaire et pharyngé moins fréquent), mais des cytopénies y sont plus souvent associées. Cela rend le diagnostic complexe, d’autant plus que l’hépatite est inaugurale de la MSA une fois sur deux. L’association hépatite/cytopénie fait suggérer l’existence d’un syndrome d’activation macrophagique réactionnel. Cette hypothèse est étayée par la fréquence élevée de l’hémophagocytose médullaire dans cette revue (20 %), malgré l’absence de réalisation systématique d’un myélogramme (seulement 50 % des patients). Conclusion La MSA compliquée d’hépatite sévère est une situation exceptionnelle, puisque seuls une trentaine de cas ont été rapportés. Les manifestations articulaires et ORL de la maladie y sont moins fréquentes, et un syndrome d’activation macrophagique semble souvent associé. La prise en charge, non codifiée à l’heure actuelle, repose essentiellement sur une corticothérapie forte dose. Le pronostic est sombre, avec 40 % de patients transplantés ou décédés. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Bae C-B, Jung J-Y, Kim H-A, Suh C-H. Reactive Hemophagocytic Syndrome in Adult-Onset Still Disease. Medicine (Baltimore) [Internet] 2015 [cité 16 sept 2018]; 94(4). Disponible sur : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4602979/ Takahashi A, Abe K, Yokokawa J, Iwadate H, Kobayashi H, Watanabe H, et al. Clinical features of liver dysfunction in collagen diseases. Hepatol Res Off J Jpn Soc Hepatol. 2010; 40(11):1092-7. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.097 CA089
Dermatoses neutrophiliques et maladies associées : une étude de 101 cas N. Daadaa 1,∗ , S. Asmahen 1 , B.G. Wafa 1 , R. Asma 1 , Z. Ines 1 , C. Ines 2 , M. Mourad 1 1 Dermatologie, hôpital La Rabta, Tunis, Tunisie 2 Anatomie pathologique, hôpital la Rabta, Tunis, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Daadaa) Introduction Les dermatoses neutrophiliques (DN) désignent un spectre de dermatoses caractérisées histologiquement par un infiltrat aseptique de polynucléaires neutrophiles. Les principales DN sont le syndrome de Sweet (SS), le pyodermagangrenosum (PG), l’erythema elevatum diutinum (EED) et l’hidradénite eccrine neutrophilique (HEN), et la pustulose sous cornée (PSC). Le but de notre travail était d’étudier les pathologies associées aux DN. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective au sein du service de dermatologie de l’hôpital La Rabta de Tunis sur une période de 39 ans (1981–2018) colligeant tous les cas hospitalisés pour une DN. Résultats Cent un dossiers ont été colligés. Cinquante-sept patients étaient suivis pour SS (48 femmes et 9 hommes). L’âge moyen était de 44,6 ans. Des aspects atypiques tels que des pustules, des vésicobulles, des nodules dermohypodermiques étaient retrouvés dans 25 cas. Le siège électif des lésions était les membres dans 41 cas. Les maladies associées au SS étaient une maladie de Crohn dans un cas, une leucémie myéloïde chronique dans un cas, une tuberculose ganglionnaire dans deux cas, un lupus érythémateux systémique dans un cas, un syndrome de Gougerot-Sjögren (GJ) associé à une polyarthrite rhumatoïde (PR) dans un cas, un cancer du sein dans cas et une cholangite sclérosante dans un cas. Un seul cas était survenu chez une femme enceinte. Trente et un patients étaient suivis pour un PG (15 femmes et de 16 hommes). L’âge moyen était de 39,6 ans. Les formes ulcéreuses de PG dominaient avec 25 cas. Les formes pustuleuses, bulleuse et végétantes étaient notées dans respectivement trois,