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Cellulites orbitaires atypiques d’origine non sinusienne de l’enfant : à propos de quatre cas
Journal français d’ophtalmologie (2014) 37, 149—154
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
COMMUNICATION DE LA SFO
Cellulites orbitaires atypiques d’origine non sinusienne de l’enfant : à propos de quatre cas夽 Pediatric orbital cellulitis without sinusitis: Report of four cases V. Promelle ∗, D. Bennai , A. Drimbea , S. Milazzo , D. Bremond-Gignac Centre d’ophtalmologie Saint-Victor, CHU d’Amiens, 354, boulevard de Beauvillé, 80000 Amiens, France ut 2013 Rec ¸u le 9 juillet 2013 ; accepté le 29 aoˆ Disponible sur Internet le 14 novembre 2013
MOTS CLÉS Cellulites orbitaires ; Enfant ; Étiologie ; Dacryocystite ; Conjonctivite ; Tumeur ; Exophtalmie
Résumé Introduction. — Les cellulites orbitaires de l’enfant sont le plus souvent secondaires à une ethmoidite. Nous proposons une série descriptive de quatre cas pédiatriques de cellulite orbitaire atypique d’origine non sinusienne. Patients et méthodes. — Une enfant de quatre jours présentait une tuméfaction du canthus médial avec cellulite préseptale sur dacryocystocèle congénitale bilatérale. Le second patient âgé de huit ans consultait pour un tableau de conjonctivite infectieuse puis de cellulite préseptale, sans sinusite. Les prélèvements conjonctivaux révélaient une infection à N. gonorrheae. Un autre enfant âgé de cinq mois présentait larmoiement, exophtalmie, œdème palpébral et fièvre. Il s’agissait d’une dacryocystite étendue à l’ethmoïde compliquée d’abcès sous-periosté responsable d’un effet de masse sur le globe. Enfin, un patient de dix ans était adressé pour œdème palpébral inflammatoire et exophtalmie non axile. L’imagerie révélait une masse tumorale, évoquant le diagnostic de rhabdomyosarcome qui sera confirmé à l’anatomopathologie. Discussion. — Le bilan étiologique d’une cellulite orbitaire permet de ne pas méconnaître une cause non sinusienne telle qu’une infection des voies lacrymales, une conjonctivite à germes atypiques, ou encore une tumeur. Ce bilan comprendra un examen clinique approfondi, une imagerie orbitaire et des prélèvements à visée bactériologique. Conclusion. — La cellulite orbitaire de l’enfant pose les difficultés diagnostiques et thérapeutiques liées à un polymorphisme étiologique. Hormis les sinusites, les principales causes à rechercher sont les infections des voies lacrymales et les tumeurs. Devant un tableau clinique
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Communication orale présentée lors du 118e congrès de la Société franc ¸aise d’ophtalmologie en avril 2012 : Inflammation orbitaire de l’enfant : ce n’est pas toujours une ethmoïdite. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Promelle). 0181-5512/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2013.08.004
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V. Promelle et al. peu spécifique, le bilan étiologique est essentiel dans un contexte pouvant engager le pronostic vital, fonctionnel et social. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS orbital cellulitis; children; etiology; dacryocystitis; conjunctivitis; tumor; proptosis
Summary Introduction. — Pediatric orbital cellulitis is most often caused by ethmoid sinusitis. We present a description of 4 atypical cases of orbital cellulitis without sinusitis. Patients and methods. — A 4-day-old girl presented with medical canthal swelling and preseptal cellulitis caused by bilateral congenital dacryocystoceles. The second patient was an 8-yearold boy seen for infectious conjunctivitis complicated by preseptal cellulitis without sinusitis. Conjunctival cultures revealed Neisseria gonorrheae. The next patient, a 5-month-old boy, presented with lid swelling, fever, proptosis and epiphora. It was caused by dacryocystitis extending into the ethmoid and complicated by a sub-periostal abscess with mass effect on the globe. The fourth patient was a 10-year-old boy referred for inflammatory eyelid edema and severe non-axial proptosis. Imaging revealed an orbital tumor; the diagnosis of rhabdomyosarcoma was confirmed by anatomopathology. Discussion. — Thorough etiologic work-up of orbital cellulitis in children will prevent missing a non-sinus-based cause such as lacrimal infections, conjunctivitis secondary to atypical pathogens, or even tumors. All patients should undergo a detailed clinical examination, orbital imaging and microbiological testing. Conclusion. — Orbital cellulitis in children poses diagnostic and therapeutic difficulties due to the many possible etiologies. Aside from sinusitis, the most important etiologies to pursue are lacrimal system infections and tumors. When confronted with a non-specific clinical presentation, thorough etiologic work-up is essential, in view of the potential life-threatening, functional and social implications. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La cellulite orbitaire représente une cause relativement fréquente d’inflammation orbitaire. Chez l’enfant, elle serait responsable de 0,9 pour 1000 admissions en pédiatrie par an selon une série canadienne récente [1]. Sur ce terrain, elle est le plus souvent secondaire à un foyer infectieux tel qu’une sinusite [2], plus particulièrement une ethmoïdite dans la majorité des cas [3,4]. Suivant la localisation se distinguent la forme préseptale, la plus fréquente et la moins sévère [5], et la forme retroseptale [6]. Cliniquement, la cellulite orbitaire se présente sous la forme d’un tableau associant œdème palpébral et douleur, dans un contexte de fièvre et d’altération de l’état général pour les formes rétroseptales à point de départ infectieux. Une exophtalmie, voire une baisse d’acuité visuelle, et une ophtalmoplégie peuvent se rencontrer dans les formes sévères [7]. Cette infection peut entraîner la mise en jeu du pronostic vital par les complications liées à la contiguïté avec les structures intracrâniennes, en particulier la thrombose du sinus caverneux [8]. Nous proposons une série descriptive de quatre cas pédiatriques de cellulite orbitaire d’étiologie atypique pris en charge entre 2008 et 2011.
était notée une séroconversion toxoplasmique au quatrième mois de grossesse, avec une naissance à terme et sans complication. L’examen clinique retrouvait une tuméfaction inflammatoire du canthus médial droit avec une inflammation périorbitaire (Fig. 1) et un reflux de pus à la pression du canthus médial de fac ¸on bilatérale. Ce tableau évoquait une dacryocystite sur dacryocystocèle congénitale bilatérale compliquée de cellulite préseptale droite. Le segment antérieur ne présentait pas de signe inflammatoire, et le fond d’œil était normal, sans foyer toxoplasmique. Une intervention par voie endonasale a permis l’ouverture des voies lacrymales par la levée de l’obstacle situé au niveau nasal, avec ouverture de la ballonisation de la muqueuse
Patients et méthodes Cas 1 Un nourrisson de quatre jours a été adressé en urgence pour un tableau de tuméfaction inflammatoire paranasale droite présente depuis la naissance. Parmi les antécédents,
Figure 1.
Cellulite préseptale droite avec dacryocystocèle.
Cellulites orbitaires pédiatriques atypiques
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nasale. Ainsi, le drainage de la dacryocystite a été effectué. Associé à une antibiothérapie locale (Rifamycine® collyre), ce geste a permis la résorption complète de la cellulite. Les voies lacrymales étaient perméables en postopératoire précoce ainsi qu’à distance avec un recul de six mois.
Cas 2 Une enfant de huit ans nous a été adressée en urgence pour un tableau d’œdème palpébral inflammatoire et ptosis droit complet dans un contexte fébrile. Elle était traitée depuis deux jours pour une conjonctivite infectieuse de l’œil droit par lavages aux antiseptiques et rifamycine collyre. L’œil était hyperhémié et douloureux. L’examen retrouvait un chemosis, des sécrétions abondantes avec des fausses membranes qui ont été prélevées et envoyées en bactériologie. Il n’y avait ni trouble oculomoteur ni exophtalmie. Le scanner orbitaire demandé en urgence a permis d’objectiver une cellulite préseptale droite, mais ne montrait pas de signe de sinusite (Fig. 2 et 3). Par ailleurs, les prélèvements réalisés sur les sécrétions conjonctivales ont retrouvé une infection à Neisseria gonorrhoeae. L’enfant, présentant des signes à type de prurit vaginal, a donc été examinée avec attention sur le plan gynécologique. Cet examen a retrouvé une infection vaginale associée, le même germe ayant été objectivé sur les prélèvements vaginaux. Une enquête sociale a été mise en place. La recherche de chlamydiae et de syphilis étaient négatives. Sur le plan thérapeutique, elle a été traitée par clindamycine orale car il existait une notion d’allergie à la pénicilline, associée à un traitement local par rifamycine. Une corticothérapie générale a été instituée après 48 heures d’antibiothérapie vue la persistance de l’inflammation. L’évolution fut rapidement favorable avec une meilleure ouverture palpébrale dès les premiers jours de traitement, et à un mois de traitement un œil blanc, calme, avec persistance d’un discret ptosis.
Figure 3. TDM du massif facial en coupe axiale montrant l’absence de sinusite chez une patiente présentant une cellulite orbitaire.
Figure 4.
Œdème palpébral et exophtalmie majeure.
Cas 3
Figure 2. Tomodensitometrie orbitaire (TDM) en coupe axiale montrant une cellulite préseptale droite sans ethmoidite.
Un enfant âgé de trois mois a consulté en urgence pour exophtalmie droite, œdème palpébral et fébricule à 38,1 ◦ C depuis cinq jours (Fig. 4). Cet enfant présentait un larmoiement depuis quelques semaines. L’examen retrouvait une tuméfaction inflammatoire du canthus médial de l’œil droit avec inflammation périoculaire, une exophtalmie majeure non axile, une discrète kératite ponctuée superficielle, avec préservation des réflexes photomoteurs et l’absence d’œdème papillaire au fond d’œil. Cet enfant a donc bénéficié d’une tomodensitométrie orbitaire en urgence. Celle-ci mettait en évidence une volumineuse collection intra-orbitaire responsable d’une exophtalmie de grade III (Fig. 5) ainsi qu’une seconde collection de taille centimétrique en regard de la paroi interne de l’ethmoïde. Sur cette
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V. Promelle et al.
Figure 7. Tableau d’œdème palpébral avec exophtalmie non axile chez un enfant de 10 ans. Figure 5. TDM orbitaire en coupe axiale montrant une collection sous periostée de 1,5 × 3,8 × 2,5 cm (flèche) avec effet de masse sur le globe entraînant une exophtalmie de grade III.
imagerie était noté le comblement des quelques cellules ethmoïdales déjà formées (Fig. 6). Le diagnostic de cellulite orbitaire sur dacryocystite avec extension secondaire à l’ethmoïde a été porté. Sur le plan biologique, il présentait un syndrome inflammatoire modéré. Les prélèvements conjonctivaux ont objectivé une infection par Staphylocoque aureus résistant à la Méticilline® . Cet enfant a été hospitalisé en service de chirurgie pédiatrique et a bénéficié d’un drainage chirurgical en urgence, indiqué devant le caractère collecté de l’infection et le risque fonctionnel lié à cette exophtalmie majeure. Une antibiothérapie générale par céphalosporine de troisième génération a été également entreprise. L’évolution a été favorable dès le premier jour postopératoire avec apyrexie et réduction complète de l’exophtalmie. Le sondage des voies lacrymales a permis la perméabilisation du drainage lacrymal. La corticothérapie n’a pas été nécessaire.
Figure 6. TDM orbitaire en coupe axiale montrant la présence d’une seconde collection (flèche) en regard de la paroi interne de l’ethmoïde, ainsi que le comblement des quelques cellules ethmoidales déjà formées.
Cas 4 Un garc ¸on âgé de dix ans a été adressé par son médecin traitant pour une piqûre d’insecte sur la paupière droite. Il présentait, en effet, depuis une semaine un œil droit rouge avec œdème palpébral, sans notion de fièvre. L’attention était retenue dès l’examen initial par une inflammation périoculaire supérieure droite accompagnée d’une exophtalmie non axile avec déplacement du globe vers le bas et le dedans responsable d’une diplopie verticale (Fig. 7). Le fond d’œil ne montrait pas d’œdème papillaire. L’imagerie orbitaire (Fig. 8) mettait en évidence une masse tumorale développée aux dépens de la loge lacrymale droite, dont l’aspect évoquait un rhabdomyosarcome orbitaire. Ce diagnostic sera confirmé par la réalisation de biopsies chirurgicales avec examen anatomopathologique. Une chimiothérapie a pu être entreprise immédiatement.
Figure 8. TDM orbitaire en coupe axiale montrant une masse tumorale (flèche) développée aux dépens de la loge lacrymale droite.
Cellulites orbitaires pédiatriques atypiques
Discussion Les cellulites orbitaires, bien que majoritairement secondaires à des sinusites, peuvent révéler diverses étiologies. Au travers de ces quatre descriptions cliniques, concernant des enfants de quatre jours à dix ans, nous avons tenté de montrer que chaque tableau d’inflammation orbitaire chez un enfant ne doit pas être étiqueté comme ethmoïdite sans une démarche diagnostique soigneuse. Concernant le troisième cas, nous étions face à un tableau de cellulite retroseptale avec abcès sous periosté, pouvant être secondaire à une dacryocystite ou à une ethmoïdite. En effet, l’âge de l’enfant et la présence d’une collection au canthus interne orientaient vers le diagnostic de dacryocystite [9]. Cependant, cette pathologie est rarement responsable de cellulite retroseptale [10] grâce à la barrière anatomique que représente le septum orbitaire. Par ailleurs, on évoquait également une ethmoïdite devant le comblement des cellules ethmoidales au scanner. Nous sommes alors interpellés devant le jeune âge de l’enfant puisqu’il est admis qu’avant l’âge de six mois les cellules ethmoïdales ne sont pas complètement formées et que l’ethmoïdite ne se rencontre théoriquement pas avant cet âge. Des descriptions cliniques ont été rapportées concernant des ethmoïdites chez des patients plus jeunes, parfois nouveaux-nés mais avec une notion d’immunodépression [11]. Pour cet enfant, du fait de la notion de larmoiement, le point de départ était probablement une dacryocystite infectée sur occlusion du canal lacrymo-nasal à extension ethmoïdale. La démarche diagnostique permet de ne pas méconnaître des étiologies plus inhabituelles telles que les infections des voies lacrymales, les conjonctivites sévères ou impliquant des germes atypiques, un corps étranger intra-orbitaire passé inaperc ¸u [12], ou encore une tumeur telle qu’un rhabdomyosarcome ou un rétinoblastome infarci [13]. Le bilan étiologique passera obligatoirement par un examen clinique soigneux puis une imagerie orbitaire, en urgence si nécessaire. Il s’agira en première intention d’une tomodensitométrie orbitaire [14] qui permettra de déterminer la localisation exacte des lésions et d’explorer les cavités sinusiennes. On recherchera un corps étranger intra-orbitaire, une masse tumorale, et on s’attachera à préciser le retentissement sur le globe par la gradation de l’exophtalmie. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) orbitaire trouve sa place lors du bilan de cellulites plus complexes ou lors de forte suspicion clinique sans imagerie évocatrice au scanner [15]. L’IRM serait également plus performante que la tomodensitométrie dans le diagnostic des complications intracrâniennes [16]. Enfin, les prélèvements à visée bactériologique permettront de rechercher des germes atypiques et d’adapter l’antibiothérapie, en particulier devant une évolution défavorable sous traitement initial. Il s’agira au mieux de prélèvements de pus orbitaire ou sinusien peropératoire [17] ou par ponction à l’aiguille fine [18], de frottis conjonctivaux ou d’hémocultures. Celles-ci sont plus souvent contributives chez le jeune enfant que chez le grand enfant et l’adulte. Les germes les plus fréquemment en cause varient selon l’âge du patient [19]. Il s’agit souvent de germes aérobies : Staphylocoques aureus et Streptococcus pneumoniae principalement, la part de l’Haemophilus influenzae
153 B ayant fortement reculé depuis la vaccination systématique des enfants [20]. L’infection par le gonocoque dans les cellulites préseptales survient plutôt chez des adultes immunodéprimés [21] et semble peu décrite pour la population pédiatrique, en dehors des infections materno-fœtales (impliquant alors plutôt Neisseria cinerea que Neisseria gonorrhoeae) [22]. Dans notre cas, l’inflammation orbitaire préseptale a été révélatrice de l’infection à double foyer et a permis l’orientation rapide vers un gynécologue pour l’instauration d’un traitement général. Si le diagnostic microbiologique est important pour l’adaptation optimale de l’antibiothérapie, il a eu dans ce cas des conséquences sociales évidentes non négligeables dans ce contexte pédiatrique.
Conclusion L’inflammation orbitaire chez l’enfant pose les difficultés diagnostiques et thérapeutiques liées à un polymorphisme étiologique. Face à un tableau clinique peu spécifique, dans un contexte pouvant engager le pronostic vital, fonctionnel et social, le bilan étiologique rapide est essentiel. Hormis les étiologies sinusiennes, les infections des voies lacrymales et les tumeurs sont les principales causes à rechercher devant une cellulite orbitaire de l’enfant. Heureusement l’accès de plus en plus facile à une imagerie de l’orbite permet de s’orienter rapidement, et l’évolution clinique chez l’enfant reste le plus souvent favorable.
Déclaration d’intérêt Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.
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MOTS CLÉS Cellulites orbitaires ; Enfant ; Étiologie ; Dacryocystite ; Conjonctivite ; Tumeur ; Exophtalmie
Résumé Introduction. — Les cellulites orbitaires de l’enfant sont le plus souvent secondaires à une ethmoidite. Nous proposons une série descriptive de quatre cas pédiatriques de cellulite orbitaire atypique d’origine non sinusienne. Patients et méthodes. — Une enfant de quatre jours présentait une tuméfaction du canthus médial avec cellulite préseptale sur dacryocystocèle congénitale bilatérale. Le second patient âgé de huit ans consultait pour un tableau de conjonctivite infectieuse puis de cellulite préseptale, sans sinusite. Les prélèvements conjonctivaux révélaient une infection à N. gonorrheae. Un autre enfant âgé de cinq mois présentait larmoiement, exophtalmie, œdème palpébral et fièvre. Il s’agissait d’une dacryocystite étendue à l’ethmoïde compliquée d’abcès sous-periosté responsable d’un effet de masse sur le globe. Enfin, un patient de dix ans était adressé pour œdème palpébral inflammatoire et exophtalmie non axile. L’imagerie révélait une masse tumorale, évoquant le diagnostic de rhabdomyosarcome qui sera confirmé à l’anatomopathologie. Discussion. — Le bilan étiologique d’une cellulite orbitaire permet de ne pas méconnaître une cause non sinusienne telle qu’une infection des voies lacrymales, une conjonctivite à germes atypiques, ou encore une tumeur. Ce bilan comprendra un examen clinique approfondi, une imagerie orbitaire et des prélèvements à visée bactériologique. Conclusion. — La cellulite orbitaire de l’enfant pose les difficultés diagnostiques et thérapeutiques liées à un polymorphisme étiologique. Hormis les sinusites, les principales causes à rechercher sont les infections des voies lacrymales et les tumeurs. Devant un tableau clinique
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Communication orale présentée lors du 118e congrès de la Société franc ¸aise d’ophtalmologie en avril 2012 : Inflammation orbitaire de l’enfant : ce n’est pas toujours une ethmoïdite. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Promelle). 0181-5512/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2013.08.004
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V. Promelle et al. peu spécifique, le bilan étiologique est essentiel dans un contexte pouvant engager le pronostic vital, fonctionnel et social. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS orbital cellulitis; children; etiology; dacryocystitis; conjunctivitis; tumor; proptosis
Summary Introduction. — Pediatric orbital cellulitis is most often caused by ethmoid sinusitis. We present a description of 4 atypical cases of orbital cellulitis without sinusitis. Patients and methods. — A 4-day-old girl presented with medical canthal swelling and preseptal cellulitis caused by bilateral congenital dacryocystoceles. The second patient was an 8-yearold boy seen for infectious conjunctivitis complicated by preseptal cellulitis without sinusitis. Conjunctival cultures revealed Neisseria gonorrheae. The next patient, a 5-month-old boy, presented with lid swelling, fever, proptosis and epiphora. It was caused by dacryocystitis extending into the ethmoid and complicated by a sub-periostal abscess with mass effect on the globe. The fourth patient was a 10-year-old boy referred for inflammatory eyelid edema and severe non-axial proptosis. Imaging revealed an orbital tumor; the diagnosis of rhabdomyosarcoma was confirmed by anatomopathology. Discussion. — Thorough etiologic work-up of orbital cellulitis in children will prevent missing a non-sinus-based cause such as lacrimal infections, conjunctivitis secondary to atypical pathogens, or even tumors. All patients should undergo a detailed clinical examination, orbital imaging and microbiological testing. Conclusion. — Orbital cellulitis in children poses diagnostic and therapeutic difficulties due to the many possible etiologies. Aside from sinusitis, the most important etiologies to pursue are lacrimal system infections and tumors. When confronted with a non-specific clinical presentation, thorough etiologic work-up is essential, in view of the potential life-threatening, functional and social implications. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La cellulite orbitaire représente une cause relativement fréquente d’inflammation orbitaire. Chez l’enfant, elle serait responsable de 0,9 pour 1000 admissions en pédiatrie par an selon une série canadienne récente [1]. Sur ce terrain, elle est le plus souvent secondaire à un foyer infectieux tel qu’une sinusite [2], plus particulièrement une ethmoïdite dans la majorité des cas [3,4]. Suivant la localisation se distinguent la forme préseptale, la plus fréquente et la moins sévère [5], et la forme retroseptale [6]. Cliniquement, la cellulite orbitaire se présente sous la forme d’un tableau associant œdème palpébral et douleur, dans un contexte de fièvre et d’altération de l’état général pour les formes rétroseptales à point de départ infectieux. Une exophtalmie, voire une baisse d’acuité visuelle, et une ophtalmoplégie peuvent se rencontrer dans les formes sévères [7]. Cette infection peut entraîner la mise en jeu du pronostic vital par les complications liées à la contiguïté avec les structures intracrâniennes, en particulier la thrombose du sinus caverneux [8]. Nous proposons une série descriptive de quatre cas pédiatriques de cellulite orbitaire d’étiologie atypique pris en charge entre 2008 et 2011.
était notée une séroconversion toxoplasmique au quatrième mois de grossesse, avec une naissance à terme et sans complication. L’examen clinique retrouvait une tuméfaction inflammatoire du canthus médial droit avec une inflammation périorbitaire (Fig. 1) et un reflux de pus à la pression du canthus médial de fac ¸on bilatérale. Ce tableau évoquait une dacryocystite sur dacryocystocèle congénitale bilatérale compliquée de cellulite préseptale droite. Le segment antérieur ne présentait pas de signe inflammatoire, et le fond d’œil était normal, sans foyer toxoplasmique. Une intervention par voie endonasale a permis l’ouverture des voies lacrymales par la levée de l’obstacle situé au niveau nasal, avec ouverture de la ballonisation de la muqueuse
Patients et méthodes Cas 1 Un nourrisson de quatre jours a été adressé en urgence pour un tableau de tuméfaction inflammatoire paranasale droite présente depuis la naissance. Parmi les antécédents,
Figure 1.
Cellulite préseptale droite avec dacryocystocèle.
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nasale. Ainsi, le drainage de la dacryocystite a été effectué. Associé à une antibiothérapie locale (Rifamycine® collyre), ce geste a permis la résorption complète de la cellulite. Les voies lacrymales étaient perméables en postopératoire précoce ainsi qu’à distance avec un recul de six mois.
Cas 2 Une enfant de huit ans nous a été adressée en urgence pour un tableau d’œdème palpébral inflammatoire et ptosis droit complet dans un contexte fébrile. Elle était traitée depuis deux jours pour une conjonctivite infectieuse de l’œil droit par lavages aux antiseptiques et rifamycine collyre. L’œil était hyperhémié et douloureux. L’examen retrouvait un chemosis, des sécrétions abondantes avec des fausses membranes qui ont été prélevées et envoyées en bactériologie. Il n’y avait ni trouble oculomoteur ni exophtalmie. Le scanner orbitaire demandé en urgence a permis d’objectiver une cellulite préseptale droite, mais ne montrait pas de signe de sinusite (Fig. 2 et 3). Par ailleurs, les prélèvements réalisés sur les sécrétions conjonctivales ont retrouvé une infection à Neisseria gonorrhoeae. L’enfant, présentant des signes à type de prurit vaginal, a donc été examinée avec attention sur le plan gynécologique. Cet examen a retrouvé une infection vaginale associée, le même germe ayant été objectivé sur les prélèvements vaginaux. Une enquête sociale a été mise en place. La recherche de chlamydiae et de syphilis étaient négatives. Sur le plan thérapeutique, elle a été traitée par clindamycine orale car il existait une notion d’allergie à la pénicilline, associée à un traitement local par rifamycine. Une corticothérapie générale a été instituée après 48 heures d’antibiothérapie vue la persistance de l’inflammation. L’évolution fut rapidement favorable avec une meilleure ouverture palpébrale dès les premiers jours de traitement, et à un mois de traitement un œil blanc, calme, avec persistance d’un discret ptosis.
Figure 3. TDM du massif facial en coupe axiale montrant l’absence de sinusite chez une patiente présentant une cellulite orbitaire.
Figure 4.
Œdème palpébral et exophtalmie majeure.
Cas 3
Figure 2. Tomodensitometrie orbitaire (TDM) en coupe axiale montrant une cellulite préseptale droite sans ethmoidite.
Un enfant âgé de trois mois a consulté en urgence pour exophtalmie droite, œdème palpébral et fébricule à 38,1 ◦ C depuis cinq jours (Fig. 4). Cet enfant présentait un larmoiement depuis quelques semaines. L’examen retrouvait une tuméfaction inflammatoire du canthus médial de l’œil droit avec inflammation périoculaire, une exophtalmie majeure non axile, une discrète kératite ponctuée superficielle, avec préservation des réflexes photomoteurs et l’absence d’œdème papillaire au fond d’œil. Cet enfant a donc bénéficié d’une tomodensitométrie orbitaire en urgence. Celle-ci mettait en évidence une volumineuse collection intra-orbitaire responsable d’une exophtalmie de grade III (Fig. 5) ainsi qu’une seconde collection de taille centimétrique en regard de la paroi interne de l’ethmoïde. Sur cette
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V. Promelle et al.
Figure 7. Tableau d’œdème palpébral avec exophtalmie non axile chez un enfant de 10 ans. Figure 5. TDM orbitaire en coupe axiale montrant une collection sous periostée de 1,5 × 3,8 × 2,5 cm (flèche) avec effet de masse sur le globe entraînant une exophtalmie de grade III.
imagerie était noté le comblement des quelques cellules ethmoïdales déjà formées (Fig. 6). Le diagnostic de cellulite orbitaire sur dacryocystite avec extension secondaire à l’ethmoïde a été porté. Sur le plan biologique, il présentait un syndrome inflammatoire modéré. Les prélèvements conjonctivaux ont objectivé une infection par Staphylocoque aureus résistant à la Méticilline® . Cet enfant a été hospitalisé en service de chirurgie pédiatrique et a bénéficié d’un drainage chirurgical en urgence, indiqué devant le caractère collecté de l’infection et le risque fonctionnel lié à cette exophtalmie majeure. Une antibiothérapie générale par céphalosporine de troisième génération a été également entreprise. L’évolution a été favorable dès le premier jour postopératoire avec apyrexie et réduction complète de l’exophtalmie. Le sondage des voies lacrymales a permis la perméabilisation du drainage lacrymal. La corticothérapie n’a pas été nécessaire.
Figure 6. TDM orbitaire en coupe axiale montrant la présence d’une seconde collection (flèche) en regard de la paroi interne de l’ethmoïde, ainsi que le comblement des quelques cellules ethmoidales déjà formées.
Cas 4 Un garc ¸on âgé de dix ans a été adressé par son médecin traitant pour une piqûre d’insecte sur la paupière droite. Il présentait, en effet, depuis une semaine un œil droit rouge avec œdème palpébral, sans notion de fièvre. L’attention était retenue dès l’examen initial par une inflammation périoculaire supérieure droite accompagnée d’une exophtalmie non axile avec déplacement du globe vers le bas et le dedans responsable d’une diplopie verticale (Fig. 7). Le fond d’œil ne montrait pas d’œdème papillaire. L’imagerie orbitaire (Fig. 8) mettait en évidence une masse tumorale développée aux dépens de la loge lacrymale droite, dont l’aspect évoquait un rhabdomyosarcome orbitaire. Ce diagnostic sera confirmé par la réalisation de biopsies chirurgicales avec examen anatomopathologique. Une chimiothérapie a pu être entreprise immédiatement.
Figure 8. TDM orbitaire en coupe axiale montrant une masse tumorale (flèche) développée aux dépens de la loge lacrymale droite.
Cellulites orbitaires pédiatriques atypiques
Discussion Les cellulites orbitaires, bien que majoritairement secondaires à des sinusites, peuvent révéler diverses étiologies. Au travers de ces quatre descriptions cliniques, concernant des enfants de quatre jours à dix ans, nous avons tenté de montrer que chaque tableau d’inflammation orbitaire chez un enfant ne doit pas être étiqueté comme ethmoïdite sans une démarche diagnostique soigneuse. Concernant le troisième cas, nous étions face à un tableau de cellulite retroseptale avec abcès sous periosté, pouvant être secondaire à une dacryocystite ou à une ethmoïdite. En effet, l’âge de l’enfant et la présence d’une collection au canthus interne orientaient vers le diagnostic de dacryocystite [9]. Cependant, cette pathologie est rarement responsable de cellulite retroseptale [10] grâce à la barrière anatomique que représente le septum orbitaire. Par ailleurs, on évoquait également une ethmoïdite devant le comblement des cellules ethmoidales au scanner. Nous sommes alors interpellés devant le jeune âge de l’enfant puisqu’il est admis qu’avant l’âge de six mois les cellules ethmoïdales ne sont pas complètement formées et que l’ethmoïdite ne se rencontre théoriquement pas avant cet âge. Des descriptions cliniques ont été rapportées concernant des ethmoïdites chez des patients plus jeunes, parfois nouveaux-nés mais avec une notion d’immunodépression [11]. Pour cet enfant, du fait de la notion de larmoiement, le point de départ était probablement une dacryocystite infectée sur occlusion du canal lacrymo-nasal à extension ethmoïdale. La démarche diagnostique permet de ne pas méconnaître des étiologies plus inhabituelles telles que les infections des voies lacrymales, les conjonctivites sévères ou impliquant des germes atypiques, un corps étranger intra-orbitaire passé inaperc ¸u [12], ou encore une tumeur telle qu’un rhabdomyosarcome ou un rétinoblastome infarci [13]. Le bilan étiologique passera obligatoirement par un examen clinique soigneux puis une imagerie orbitaire, en urgence si nécessaire. Il s’agira en première intention d’une tomodensitométrie orbitaire [14] qui permettra de déterminer la localisation exacte des lésions et d’explorer les cavités sinusiennes. On recherchera un corps étranger intra-orbitaire, une masse tumorale, et on s’attachera à préciser le retentissement sur le globe par la gradation de l’exophtalmie. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) orbitaire trouve sa place lors du bilan de cellulites plus complexes ou lors de forte suspicion clinique sans imagerie évocatrice au scanner [15]. L’IRM serait également plus performante que la tomodensitométrie dans le diagnostic des complications intracrâniennes [16]. Enfin, les prélèvements à visée bactériologique permettront de rechercher des germes atypiques et d’adapter l’antibiothérapie, en particulier devant une évolution défavorable sous traitement initial. Il s’agira au mieux de prélèvements de pus orbitaire ou sinusien peropératoire [17] ou par ponction à l’aiguille fine [18], de frottis conjonctivaux ou d’hémocultures. Celles-ci sont plus souvent contributives chez le jeune enfant que chez le grand enfant et l’adulte. Les germes les plus fréquemment en cause varient selon l’âge du patient [19]. Il s’agit souvent de germes aérobies : Staphylocoques aureus et Streptococcus pneumoniae principalement, la part de l’Haemophilus influenzae
153 B ayant fortement reculé depuis la vaccination systématique des enfants [20]. L’infection par le gonocoque dans les cellulites préseptales survient plutôt chez des adultes immunodéprimés [21] et semble peu décrite pour la population pédiatrique, en dehors des infections materno-fœtales (impliquant alors plutôt Neisseria cinerea que Neisseria gonorrhoeae) [22]. Dans notre cas, l’inflammation orbitaire préseptale a été révélatrice de l’infection à double foyer et a permis l’orientation rapide vers un gynécologue pour l’instauration d’un traitement général. Si le diagnostic microbiologique est important pour l’adaptation optimale de l’antibiothérapie, il a eu dans ce cas des conséquences sociales évidentes non négligeables dans ce contexte pédiatrique.
Conclusion L’inflammation orbitaire chez l’enfant pose les difficultés diagnostiques et thérapeutiques liées à un polymorphisme étiologique. Face à un tableau clinique peu spécifique, dans un contexte pouvant engager le pronostic vital, fonctionnel et social, le bilan étiologique rapide est essentiel. Hormis les étiologies sinusiennes, les infections des voies lacrymales et les tumeurs sont les principales causes à rechercher devant une cellulite orbitaire de l’enfant. Heureusement l’accès de plus en plus facile à une imagerie de l’orbite permet de s’orienter rapidement, et l’évolution clinique chez l’enfant reste le plus souvent favorable.
Déclaration d’intérêt Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.
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