Implants cristalliniens de protection maculaire

J Fr. Ophtalmol., 2005; 28, 6, 627-630 © Masson, Paris, 2005.

COMMUNICATION DE LA SFO

Implants cristalliniens de protection maculaire Suivi sur 9 années C. Malbrel Cabinet d’Ophtalmologie, 38 bis, rue du Courlancy, 51100 Reims. Correspondance : C. Malbrel, à l’adresse ci-dessus. Communication orale présentée lors du 109e congrès de la SFO en mai 2003. Correspondance : Reçu le 8 octobre 2003. Accepté le 23 août 2004. Intraocular lens implants for macular protection. Nine years of follow-up C. Malbrel J. Fr. Ophtalmol., 2005; 28, 6: 627-630 Purpose: To evaluate the advantages of macular protection by modifying light transmission of intraocular lenses in cataract surgery. Patients and methods: The modified transmission intraocular lens (IOL) blocking the visible spectrum up to 450 nm was used. Forty patients with serous drüsen were operated on with modified transmission IOL as were 40 patients with the same IOL with conventional transmission up to 380 nm. Visual acuity, microperimetry and color vision were recorded for 9 years. Results: The visual acuity in the modified transmission group improved one line or more than in the other group with conventional transmission. The risk of exudative macular degeneration was 12% in the modified transmission group and 34% in the conventional transmission group. Conclusion: Modifying transmission up to 450 nm seems very important to protect vision in macular degenerative patients.

Key-words: IOL, ARMD, light transmission, color vision. Implants cristalliniens de protection maculaire. Suivi sur 9 années Objectif : Le but de cette étude est d’évaluer les avantages des implants intra-oculaires à transmission modifiée jusqu’à 450 mm lors de la chirurgie de la cataracte. L’auteur apporte son expérience de la protection maculaire chez le pseudophake. Matériel et méthode : Des implants intraoculaire à transmission modifiée pour arrêter le spectre du visible jusqu’à 450 nm ont été utilisés chez des patients à risque de dégénérescence maculaire. Le recul moyen était supérieur à 5 ans et s’étendait jusqu’à 9 ans pour une grande part des patients. Quarante patients attients de drüsen séreux ont été opérés en extracapsulaire par le même opérateur avec pose d’un implant à transmission modifiée et ont été comparés avec 40 patients opérés identiquement avec pose du même implant cette fois avec la coupure habituelle à 380 nm. Résultats : Une différence significative de l’acuité visuelle moyenne était notée en faveur du groupe de patients porteur de l’implant à transmission modifiée. Il existait surtout une diminution très importante du taux d’apparition des dégénérescences exsudatives : 12 % pour la population à transmission modifiée versus 34 % pour la population porteuse de l’implant conventionnel. Conclusion : Ce type de transmission modifiée présente un intérêt chez les patients présentant un risque de dégénérescence maculaire.

Mots-clés : Cristallin artificiel, dégénérescence maculaire, transmission, vision des couleurs.

INTRODUCTION L’extraction du cristallin rendue nécessaire par l’existence d’une cataracte fait courir le risque de survenue d’une dégénérescence maculaire chez des sujets à risque, en particulier aux patients avec des drüsen séreux. Par exemple, sur une série personnelle de 100 patients opérés consécutivement au début de l’année 1989 et suivis jusqu’à ce jour, le taux de survenue d’une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) était de 12 % avec un délai moyen de survenue de 58 mois. En revanche, pour une autre série de 100 patients, tous atteints de drüsen, opérés dans les années 1990 et 1991, le taux d’apparition de DMLA s’élevait à 18 % avec un délai d’apparition de 18 mois. Les auteurs, comme Armbrecht et al. [1], qui se sont limités à moins de 12 mois de surveillance, ne trouvent pas d’apparition significative de DMLA chez les pseudophakes alors que Pollack et al. [2] ont rapporté un pourcentage de 24 % à 12 mois. Le taux moyen de DMLA dans la population de plus de 60 ans est communément mesuré à 8 %. La pose d’implants lors de la chirurgie de la cataracte induit un certain nombre de modifications concernant la protection aux irradiations de l’œil. Ainsi que l’a montré Risse en 1993 [3], la pose d’implants conventionnels ayant une coupure complète jusqu’à 380 nm provoque une transmission de 100 % des radiations comprises entre 380 nm et 450 nm.

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Le cristallin cataracté, lui, ne transmet que 0 à 20 % de la lumière entre 380 nm et 450 nm, ainsi que Nordmann l’avait déjà écrit en 1954 [4]. Ces radiations étant les plus énergétiques du domaine visible, l’irradiation de la rétine centrale est donc fortement accentuée après l’opération de cataracte. Le deuxième changement est lié à la conception du cristallin artificiel. Une fois l’implant mis en place dans le sac capsulaire, il se comporte comme un système optique à focale fixe. Comme le patient est le plus souvent emmétropisé, l’irradiation de la région maculaire devient forte et permanente. De plus, les changement du mode de vie de ces dernières décennies ont accentué cette irradiation accrue. Les patients opérés de cataracte ont actuellement des plages d’utilisation oculaire beaucoup plus importantes que par le passé avec une restriction des phases de reconstruction du pigment rétinien (habitudes de veille nocturne prolongée, visualisation d’écran cathodique pendant plusieurs heures). Ils supportent une exposition solaire beaucoup plus importante que par le passé avec, en particulier, la suppression habituelle du cycle hiver-été. En effet, les personnes du troisième âge prennent fréquemment l’habitude de passer tout ou partie de la période hivernale dans des régions plus ensoleillées que ceux de la moitié Nord de la France sans assurer à leurs rétines une protection solaire suffisante. Il a donc été décidé de mener une étude prospective afin de déterminer l’influence de la modification de la transmission d’un cristallin artificiel sur le risque de survenue de DMLA chez des patients à risque devant être opérés de la cataracte.

PATIENTS ET MÉTHODE Le taux d’apparition de DMLA entre des patients opérés pour une part avec un implant classique et pour l’autre part par un implant à transmission modifiée a été comparé. Nous avons utilisé un implant en PMMA de 7 mm de diamètre optique s’implantant dans le sac capsulaire appelé BOB U7 dont la coupure de transmission est de 100 % à 380 nm, et un même implant à transmission modifiée puisque la coupure était de 50 % à 402 nm grâce à l’adjonction d’un colorant jaune le Macrolex 3G®. Le colorant, par un procédé particulier de fabrication, est intimement lié au PMMA et ne court pas le risque d’être relargué, par exemple après un impact de Laser YAG. Cet implant a été appelé BOB 402. Quarante implants BOB U7 et 40 implants BOB 402 ont été implantés par le même chirurgien dans le sac après extraction du cristallin. L’attribution d’un implant était aléatoire car il dépendait de la puissance dioptrique disponible au moment de l’intervention. Les patients présentaient tous des drüsen séreux avec une fonction de lecture normale avant l’intervention pour cataracte. Leur âge était en moyenne de 77 ans, allant

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de 68 à 92 ans. Il existait une nette prépondérance féminine puisqu’il y avait 14 hommes pour 66 femmes. Le suivi s’est effectué sur 9 années. Un examen ophtalmologique standard était réalisé tous les six mois, une mesure du sens coloré par un test de Farnsworth 100 Hue, puis un examen au chromatomètre [5], une mesure de la sensibilité des 20° centraux relevée sur 56 points, et éventuellement, une angiographie à la fluorescéine ou au vert d’indocyanine. D’autres méthodes de surveillance de la fonction visuelle ont été utilisées puis abandonnées comme l’étude de la sensibilité au contraste, la scotométrie au SLO ou la mesure de la taille du scotome par photooculographie, soit par manque de fiabilité des résultats, soit à cause de la durée trop longue de l’examen.

RÉSULTATS Une divergence des courbes d’acuité visuelle était notée à partir de 18 mois entre la population porteuse des implants conventionnels U7, et celle des implants modifiés 402 (fig. 1). L’écart a atteint rapidement 1/10e et s’est maintenu jusqu’au 72e mois où il augmentait à nouveau, les patients porteurs de l’implant 402 ayant une acuité visuelle supérieure de 1,5/10e par rapport aux porteurs de l’implant U7. De 76 à 106 mois, l’écart se resserrait pour à nouveau s’écarter au 106e mois d’environ 1/10. Le taux d’apparition au cours du temps de DMLA exsudative chez les porteurs de drüsen séreux est indiqué sur la figure 2. Le taux chez les patients porteurs de BOB U7 de 34 % était significativement plus important que le taux de 12 % des porteurs de BOB 402. Ce taux de passage a été déterminé par la survenue d’une baisse rapide de l’acuité visuelle à moins de 2/10e en raison de l’envahissement de l’aire maculaire par une néovascularisation en provenance de la choroïde.

DISCUSSION La chirurgie de la cataracte est à risque chez les patients atteints d’une DMLA débutante [6]. Certains auteurs ont même incriminé le processus chirurgical lui-même [7]. La protection de la région maculaire contre la partie la plus énergétique du spectre visible a été étudiée par Werner et al. [8], puis Lawwill et al. [9]. Ils ont montré les dégâts structurels subis par la rétine lorsque celle-ci est soumise à des expositions répétées de lumière bleue à 458 nm à une intensité proche de celle vécue au quotidien. Il en est de même pour l’épithélium pigmentaire lorsqu’il est soumis à une exposition à la lumière bleue [10]. Vingt ans plus tard, l’étude sur les pêcheurs de la baie de Chesapeake a montré l’influence de l’exposition

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BOB U7 BOB 402

8

0,8 3

Pseudophakes atteints de DMLA

Acuité visuelle

2,5

0,6 0,5 DMLA (6)

0,4

DMLA (8)

0,3 Évolution de l'acuité visuelle moyenne chez les 2 populations de porteurs de drüsen sur une période de 10 ans

0,2 0,1 0

12 % transmission modifiée

34 % conventionnels

0,7

BOB U7 BOB 402

M 2

1,5 M 1

0,5 39 M 1

M 6

M 12

31 M 18

M 24

M 30

20 M 36

M 42

M 48

M 54

M 60

M 66

M 72

9 M 78

M 84

M 90

M 96

M M 102 108

Durée de surveillance (mois)

0

1 2

M12

M15

M18

M24

M30 M42 M48 M54 M60 Délai d’apparition de DMLA (mois)

M66

M72

M78

Figure 1 : Acuité visuelle au cours des 108 mois de surveillance. Les patients porteurs d’implants BOB 402 (courbe rouge) présentent toujours une meilleure acuité visuelle moyenne que les porteurs de BOB U7 (courbe noire). À noter deux décrochements significatifs se produisant à une période d’apparition d’un nombre significatif de DMLA exsudatives. Figure 2 : Nombre d’apparition et délai de survenue de DMLA exsudative chez des patients avec drüsen séreux Les patients porteurs d’implants BOB U7 (en bleu) sont touchés plus rapidement et avec une fréquence plus grande que les porteurs de BOB 402 (en violet).

à la lumière bleue sur la survenue de DMLA [11]. Enfin, certaines équipes ont modifié leur avis sur la réalité de l’exacerbation de la DMLA après chirurgie de la cataracte chez des patients prédestinés [12, 13]. D’autres auteurs ont depuis longtemps mis l’accent sur le risque d’implantation avec des implants standard sur les populations à DMLA [14]. Par rapport à l’article princeps décrivant l’utilisation du BOB 402 [15], la démonstration est encore plus convaincante puisqu’en 1997, le taux de passage du stade de drüsen séreux à celui de DMLA était de 18 % pour des implants traditionnels et de 4 % pour les implants à transmission modifiée, ce taux de passage 6 ans plus tard est respectivement de 34 % pour les BOB U7 et de 12 % pour les BOB 402. Il n’y a eu aucune modification lors des contrôles effectués de la vision des couleurs, du sens de contraste et du taux d’opacification de la capsule postérieure. Il n’a pas été retrouvé de manifestations cliniques pouvant évoquer une intolérance au colorant, même après la réalisation d’un laser YAG.

CONCLUSION Il semble que l’adjonction d’une modification de la transmission des implants en PMMA soit susceptible de retarder de façon significative l’apparition d’une DMLA chez un sujet prédestiné à cette maladie. Le long délai d’observation nécessaire à la surveillance de ces malades incite à entamer de nouvelles études sur ce concept au plus tôt. L’incorporation d’un colorant au matériau de base du cristallin artificiel par une technologie appropriée s’est

révélée efficace et sans inconvénients pour le patient atteint de drüsen séreux.

RÉFÉRENCES 1. Armbrecht AM, Findlay C, Aspinall PA, Hill AR, Dhillon B. Cataract surgery in patients with age-related macular degeneration : oneyear outcomes. J Cataract Refract Surg, 2003;29:686-93. 2. Pollack A, Bukelman A, Zalish M, Leiba H, Oliver M. The course of age-related macular degeneration following bilateral cataract surgery. Ophthalmic Surg Lasers, 1998;29:286-94. 3. Risse JF. Cristallin artificiel. In : Traité d’optique physiologique. Corbe C, Menu JP, Chaine G. Doin Ed, Paris. 1993, p. 315-7. 4. Nordmann J. Rayons ultraviolets et cristallin normal. In : Biologie du cristallin. Masson éd, Paris. 1954, p. 84-5. 5. Klein R, Klein BE, Wong TY, Tomany SC, Cruickshanks KJ. The association of cataract and cataract surgery with the long-term incidence of age-related maculopathy: the Beaver Dam eye study. Arch Ophthalmol, 2002;120:1551-8. 6. Libre PE. Intraoperative light toxicity: a possible explanation for the association between cataract surgery and age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol, 2003;136:961. 7. Werner JS, Steele VG, Pfoff DS. Loss of human photoreceptor sensitivity associated with chronique exposure to ultra-violet radiation. Ophthalmology, 1989;96:1552-8. 8. Lawwil T, Crockett SC, Currier G. Retinal damage secondary to chronique light exposure. Documenta Ophtalmologica, 1977;44:379-402. 9. Nilsson SE, Sundelin SP, Wihlmark U, Brunk UT. Aging of cultured retinal pigment epithelial cells: oxidative reactions, lipofuscin formation and blue light damage. Doc Ophthalmol, 2003;106:13-6. 10. Taylor HR, West S, Munoz B, Rosenthal FS, Bressler SB, Bressler NM. The long-term effects of visible light on the eye. Arch Ophtalmol, 1992;110:99-104. 11. Wang JJ, Mitchell PG, Cumming RG, Lim R. Cataract and age-related maculopathy: the blue Mountains Eye Study. Ophthalmic Epidemiol, 1999;6:317-26. 12. Wang JJ, Klein R, Smith W, Klein BE, Tomany S, Mitchell P. Cataract surgery and the 5-year incidence of late-stage age-related macu-

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lopathy: pooled findings from the Beaver Dam and Blue Mountains eye studies. Ophthalmology, 110;2003:1960-7. 13. Liu IY, White L, LaCroix AZ. The association of age-related macular degeneration and lens opacities in the aged. Am J Public Health, 1989;79:765-9.

14. Malbrel C, Jeantot B. Dyschromatopsies acquises : nouveau test utilisant les canaux colorés. Bull Soc Fr Opt Physiol,1993;3:25-6. 15. Malbrel C, Jeantot B. Prévention de la DMLA des pseudophalies par modification de la transmission optique des cristallins artificiels. Coup d’Œil 1997;66:12-4.

DIU de THERAPEUTIQUES en Ophtalmologie COORDONNATEURS : Marc LABETOULLE et Hervé OFFRET (Université Paris-Sud) Christophe BAUDOUIN (Université de Versailles-Saint Quentin) Jean-Paul ROMANET (Université de Grenoble), PUBLIC : Ophtalmologistes, Internes en ophtalmologie

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Objectifs : - Proposer une formation médicale continue pratique sur les stratégies médicamenteuses en ophtalmologie, en insistant sur les notions de médecine basée sur des preuves, sur les principes du bon usage des médicaments, sur l’apprentissage des modalités d’évaluation des médicaments et sur l’intérêt d’une prise en charge transversale des patients (interactions médicamenteuses, effets indésirables, …) - Développer les divers aspects de la prescription médicamenteuse (indications reconnues ou en discussion, surveillance, implications médicolégales) pour toutes les disciplines de l’ophtalmologie. Formation par SEMINAIRES de 3 JOURS Les mercredi, jeudi et vendredi matin Salle Bourneville – Faculté de Médecine PARIS-SUD (site de l'Hôpital de Bicêtre) & Amphithéatre Baillard - Centre National d’Ophtalmologie des Quinze-Vingts PROGRAMME 2005-2006 (prévisionnel) 1er séminaire de 3 jours Du développement des médicaments aux aspects pratiques Aspects médico-légaux et économiques Lecture critique des articles médicaux Pharmacologie appliquée à l'ophtalmologie Iatrogénie et ophtalmologie Traitement médical du glaucome

3ème séminaire de 3 jours Traitement médical des troubles de la surface oculaire Traitement de la douleur en ophtalmologie Traitement médical des syndromes neuroophtalmologiques Traitement médical des maladies orbitaires et palpébrales Traitement médical dans les actes chirurgicaux ou assimilés

2ème séminaire de 3 jours Mécanismes de résistance au traitement Traitement médical des maladies infectieuses et inflammatoires Traitement médical de la sécheresse oculaire Traitement médical de l'allergie oculaire

4ème séminaire de 3 jours Traitement des maladies rétiniennes non-inflammatoires Traitement médical et radiologique des tumeurs oculaires Traitements médicaux émergents Adaptation de la prescription ophtalmologique aux terrains particuliers

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