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poids économique
Gastroentérologie Clinique et Biologique (2009) 33, 23—30 Suppl. 1, S3—S8
ORIGINAL ARTICLE
TNF antagonists in the treatment of inflammatory Syndrome de l’intestin irritable : épidémiologie/ boweléconomique disease: Results of a survey of poids gastroenterologists in the French region of Lorraine Irritable bowel syndrome: epidemiology/economic Les anti-TNF dans le traitement des maladies burden inflammatoires chroniques intestinales : résultats M. Dapoigny d’une enquête de pratique en Lorraine Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôtel-Dieu, 63003 Clermont-Ferrand cedex, France
L. Peyrin-Biroulet a,∗, A. Oussalah a,b, T. Boucekkine b, M.-A. Bigard a a
Inserm U724, service d’hépatogastroentérologie, CHU de Nancy, France Résumé b Service d’hépatogastroentérologie, CHU Mustapha, Alger, Algeria Où qu’elle soit mesurée, la prévalence du syndrome de l’intestin irritable (SII) est élevée. Bien que sa définition soit encore discutée, les caractéristiques des patients présentant un 31 SII December sont globalement identiques dans les différents pays industrialiAvailable online 2008 sés. L’absence de marqueurs biologiques précis conduit à la réalisation d’un nombre important d’examens complémentaires. Le diagnostic d’IBS reste un diagnostic d’élimination, Summary même si la publication des critères de Rome essaie de rendre possible un diagnostic La douleur l’inconfort abdominalgastroenterologists restent les symptôBackground positif. and objective. — We abdominale conducted aou survey of nonacademic to mes essentiels, sont certainement principales raisons de consulter. La qualité evaluate the use qui of tumor necrosis factorles (TNF) antagonists in inflammatory bowel disease de vie est altérée au cours du SII et est bien corrélée avec la sévérité des symptômes. (IBD). Tous ces points expliquent, au moins en were partie, la charge du SII sur les resMethods. — A total of 100 questionnaires sent by mail économique to a representative sample of sources de santé. practicing Le coût du SII est encore difficile à apprécier en raison de ses difgastroenterologists in the French region of Lorraine. férentes Les coûts directstocomme le nombre consultations, la presResults. —composantes. Forty-six practitioners responded the survey, of whomde 95.5% prescribed scheduled cription de médicaments, le nombre et la qualité des examens complémentaires sont infliximab treatment. After 6 months of infliximab in combination with azathioprine, 55% then plus accessibles que les coûts indirects représentés par les arrêts de travail et un préprescribed infliximab as monotherapy. A complete pretherapeutic assessment was performed sentéisme qui gastroenterologists. peuvent pourtant avoir un impact sur le 7coût SII. by only one perturbé fourth of the When the PPD skinmajeur test measured mm,du nearly © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits therapy réservés. half of the physicians introduced anti-TNF without chemoprophylaxis (versus only 2.4% when the diameter was 11 mm). In the event of quiescent Crohn’s disease (CD) after 1 year of anti-TNF treatment, 35.7% stopped the drug. In refractory CD, 72.7% prescribed infliximab Summary as the first-line therapy (versus 27.3%syndrome who used (IBS) adalimumab). In patients urinary tract The prevalence of irritable bowel is high wherever it with is assessed. The infection, 44.2% antibiotics anti-TNF treatment, while 46.5%similar initiated definition is stillinitiated controversial, but and the delayed IBS patient’s characteristics are quite in anti-TNF therapy along with antibiotic industrialized countries. The lack of therapy. a definite biological marker results in the prescripConclusion. — This study is the first survey upon The the use of TNFof antagonists by nonacademic tion of many complementary examinations. diagnosis IBS remains an eliminagastroenterologists, and the suggest that Rome physicians usingwhich these has drugs may require tion diagnosis, despite the findings publication of the criteria, attempted to more information about the pretherapeutic assessment and infectious risk. advance toward a positive diagnosis. Abdominal pain ormanagement discomfort of arethe the main symp© 2008and Elsevier Masson SAS.reasons All rightsfor reserved. toms are the major consulting. The quality of life is impaired in IBS ∗
Corresponding author. Service d’hépatogastroentérologie, CHU Brabois, allée du Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy, France. Correspondance : E-mail address: (L. Peyrin-Biroulet). Adresse e-mail :[email protected] [email protected] (M. Dapoigny).
0399-8320/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.gcb.2008.07.012
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and is clearly correlated with symptom severity. All these points at least partially explain the economic burden of IBS on health care resources. The cost of IBS is difficult to assess because of its different components: the direct costs such as the number of medical consultations, drug consumption, and the number and quality of complementary investigations are easier to evaluate than the indirect costs such as work absenteeism or altered presenteeism, which can have a major impact on the cost of IBS. © 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La douleur abdominale, associée à des troubles du transit pendant des périodes de temps plus ou moins longues, mais en tous cas, récurrentes, définit de façon très globale le Syndrome de l’Intestin Irritable (SII). Si chacun s’accorde pour dire intuitivement que cette pathologie est fréquente, les études réalisées selon des critères strictement définis donnent des chiffres de prévalence variables. Par contre la description des patients reste assez proche d’une étude à l’autre. La sévérité du tableau clinique, en particulier l’intensité de la douleur est variable mais semble bien corrélée à la qualité de vie des patients. Cette qualité de vie est fortement perturbée et concoure très certainement à l’impact du SII sur les dépenses de santé. L’absence de marqueur physiopathologique bien défini, et potentiellement unique induit aussi des dépenses importantes en rapport avec la réalisation de nombreux examens complémentaires. Le flou qui entoure encore la pathologie dans laquelle s’inscrit le SII majore possiblement les difficultés des patients vis-à-vis de leurs activités professionnelles. Cet ensemble constitué par une connaissance physiopathologique insuffisante, des traitements inconstamment efficaces, et une prévalence élevée de la maladie rend compte d’un coût important et d’une mobilisation parfois excessive des ressources de santé.
Épidémiologie du SII L’ensemble de la communauté scientifique s’accorde pour définir le SII comme l’association de douleur ou d’inconfort abdominal et de troubles du transit à un degré variable. Toutefois cette définition très succincte mérite d’être précisée pour que ce cadre pathologique soit défini au mieux pour la réalisation d’études épidémiologiques, mais aussi physiopathologiques. C’est dans ce sens que les critères de Rome, dont la troisième version a été publiée récemment [1] ont trouvé leur valeur. Malheureusement, le caractère encore récent de cette publication ne permet pas d’avoir des données épidémiologiques fiables concernant le SII défini selon les critères de Rome III. Les données épidémiologiques du SII sont assez variables et souvent difficiles à interpréter. En effet, les études les plus anciennes se sont basées sur des critères qui étaient parfois très mal définis, qui étaient recueillis sur des populations qui n’étaient pas représentatives d’un groupe social complet, quant il ne s’agissait pas simplement de malades hospitalisés [2]. Ces premières études ont toutefois eu le mérite de mettre l’accent sur la fréquence particulièrement importante du SII, et cela globalement dans tous les pays du
monde. On peut estimer que sur ces critères anciens, plus ou moins bien définis, recueillis surtout dans les pays industrialisés, la prévalence du SII était comprise entre 10 et 20 % des sous groupes de population étudiés. Ce n’est que de façon beaucoup plus récente d’abord avec les critères de Rome I [3] que des études épidémiologiques méthodologiquement beaucoup moins discutables, ont été réalisées. Le premier point à souligner est que la population étudiée correspondait à un échantillon représentatif de la population d’un pays ou d’un aggloméra de pays. Par ailleurs, ces études ont été réalisées en prenant comme critère majeur de définition les critères de Rome II qui étaient à l’époque les derniers critères validés disponibles [4]. En ce qui concerne la France, deux enquêtes ont été menées et publiées en 2004 [5,6]. Toutes deux ont été réalisées sur un échantillon représentatif de la population adulte française, et en utilisant les critères de Rome II. La première retrouvait une prévalence du SII de 4,7 %, alors que dans la seconde étude la prévalence était beaucoup plus faible (1,1 %). Cette deuxième étude a comparé la prévalence du SII, selon les anciens critères de Manning et dans ce cas la prévalence était de 12 % si l’on ne faisait pas référence à une durée quelconque des symptômes, par contre en ajoutant à ces critères de Manning, la notion de durée classique, comme celle qui était notée dans les critères de Rome I, ou de Rome II, la prévalence était alors de 2,5 %. Quoiqu’il en soit, ces deux études sont tout à fait concordantes et montrent que les critères de Rome abaissent considérablement, au moins en France, la prévalence supposée du SII. En effet, une étude plus ancienne faisait référence à une prévalence de l’ordre de 13 % [7]. Toutefois les choses ne sont pas aussi simples puisqu’un travail récent, en provenance de Corée, retrouve une prévalence du SII de 16,8 %, au sein d’une population à priori représentative de la population générale Coréenne [8]. Mais, les chiffres retrouvés en Asie, que ce soit en Chine [9], à Taiwan [10], à Hong-Kong [11] ou encore au Japon [12], sont parfois beaucoup plus bas, entre 3 et 6 %, ce qui est plus en accord avec les études Françaises précédentes. Par ailleurs, une vaste étude épidémiologique réalisée en 2003 en Europe dans 8 pays chez plus de 42 000 personnes, retrouvait sur la base de questionnaires une prévalence du SII de 11,5 % avec un diagnostic de SII déjà porté en moyenne chez 4,8 % de la population totale de cette étude [13]. Cette moyenne devant être pondérée par des écarts relativement importants, entre 1,7 % en Allemagne pour la prévalence la plus faible à 11,5 % en Italie, pour la prévalence le plus élevée. Il semble raisonnable aujourd’hui d’estimer la prévalence du syndrome de l’intestin irritable, au sein d’une population générale européenne d’un pays industrialisé aux environs de 8 %. Avec la même méthodologie, la prévalence du SII
Syndrome de l’intestin irritable : épidémiologie/poids économique
évaluée chez plus de 5 000 personnes aux États-Unis était de 14,1 % sur la base de questionnaires, avec un diagnostic de SII déjà porté chez 3 % de la population de l’étude [14]. Ce chiffre doit bien entendu être pondéré en fonction du niveau de certitude de diagnostic qui est exigé et des critères diagnostics utilisés [15]. En effet, les critères de Rome II sont des critères de définition positifs d’une pathologie qui reste un diagnostic d’élimination. Les chiffres de prévalence seront donc nécessairement beaucoup plus élevés, si l’on se contente d’une définition purement clinique, comme cela est fait dans la plupart des études et ils seront nécessairement beaucoup plus faibles lorsque l’on exige un diagnostic de certitude. Quoiqu’il en soit, et quels que soient les chiffres de prévalence sur lesquels on peut discuter de façon prolongée, la description des sujets présentant un SII, reste constante d’une étude épidémiologique à l’autre. On retrouve une très large prédominance des femmes avec un sexe ratio de l’ordre de 2 dans la plupart des études, sauf peut être dans les études asiatiques où le sexe ratio est à peine supérieur à 1. En ce qui concerne l’âge des patients atteints de SII, là aussi la plupart des études sont en accord en trouvant une prépondérance des sujets de la classe d’âge 40 - 50 ans. Le signe cardinal du SII reste la présence d’une douleur ou d’un inconfort abdominal [1]. D’une façon générale, les études épidémiologiques retrouvent une ancienneté de ces douleurs abdominales importantes de l’ordre d’une durée supérieure à 10 ans [2]. Cela confirme bien le caractère chronique de cette pathologie. Si les douleurs abdominales sont présentes depuis fort longtemps, la fréquence d’apparition des crises au cours de l’année, est extrêmement variable. Elle peut être particulièrement faible dans certaines études (1 à 3 jours par mois) [13]. Cette fréquence particulièrement faible des douleurs abdominales correspond vraisemblablement à un SII sans élément permettant d’avoir un diagnostic de certitude ou en tout cas un SII qui ne répond pas aux critères de Rome, en particulier les critères de Rome II. L’autre caractéristique essentielle du syndrome de l’intestin irritable reste les troubles du transit associés à la douleur abdominale. Il est classique, au moins depuis la publication des critères de Rome, de séparer les sujets en fonction du trouble du transit qui est prédominant : constipation, diarrhée, ou alternance diarrhée – constipation [4]. Le quatrième groupe dit « troubles du transit inclassés » beaucoup plus récent est apparu avec la publication des critères de Rome III [1] et permettra sans doute d’être plus exhaustif. Les différentes études épidémiologiques récentes [3,5,6] mettent en évidence une répartition à peu près homogène entre les trois premiers sous groupes de patients, toutefois il est à noter que dans l’étude européenne de Hungin [13], presque 20 % des patients n’arrivaient pas à se classer selon le type de trouble du transit, et cela renforce l’intérêt de ce 4e sous groupe. Il est classique, aussi, de dire que le SII peut être associé à d’autres symptômes digestifs, comme le ballonnement, mais aussi l’ulcère gastrique ou duodénal, le reflux gastroœsophagien et bien entendu la dyspepsie qui peut être présente de façon concomitante au SII, ou bien apparaître de façon séquentielle avec ce dernier [16]. Par ailleurs, on retrouve bien souvent la notion d’une fréquence élevée de symptômes extra digestifs, comme la migraine, les douleurs dorsales ou les troubles urinaires, au cours du SII [17]
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(cf revue de Mathieu N, Comorbidités somatiques dans le Syndrome de l’Intestin Irritable : Fibromyalgie, Syndrome de Fatigue Chronique et Cystite Intersitielle/Syndrome de la vessie douloureuse, publiée dans ce même numéro). Enfin, mais ce point est plus discutable, il semblerait que la proportion de patients ayant bénéficié d’une chirurgie, telle que l’appendicectomie, la cholécystectomie ou l’hystérectomie soit plus importante dans la population de sujets présentant un SII [18]. Il est vraisemblable que l’on peut interpréter, au moins en partie, la diminution apparente de la prévalence du SII dans les travaux les plus récemment publiés, par les critères relativement restrictifs de Rome II. Il est possible que la durée des symptômes exigée, pour rentrer dans la catégorie du SII selon Rome II, soit un facteur restrictif du nombre de patients, mais aussi un facteur aggravant concernant la sévérité du syndrome. Il sera particulièrement intéressant de voir les résultats, au moins en termes de prévalence, des études utilisant les critères de Rome III, qui sont beaucoup plus permissifs, en termes de durée des symptômes. En effet, les critères de Rome III exigent la présence de symptômes 3 jours par mois sur les 3 derniers mois avec un début des symptômes dans les 6 derniers mois alors que ceux de Rome II nécessitent la présence de symptômes 12 semaines sur les 12 mois précédents. La sévérité de la pathologie, que nous venons d’évoquer, se traduit en général par une altération très importante de la qualité de vie. Cette dernière peut être évaluée selon des questionnaires généraux, type SF 36, ou des questionnaires spécifiques, comme IBS QoL. La qualité de vie a été très largement évaluée chez les patients présentant un SII et elle a été comparée avec celle de patients présentant d’authentiques pathologies organiques et avec celle de sujets normaux appartenant à la population générale [19-21]. Quelque soit le questionnaire utilisé, qu’il soit généraliste ou très spécifique de la pathologie, à chaque fois, une altération très significative de la qualité de vie a été mise en évidence chez les patients présentant un SII. Les dimensions de la qualité de vie, qui sont perturbées par le SII, sont bien entendu les activités quotidiennes de base, mais aussi les habitudes alimentaires, la vie sexuelle et bien entendu les activités professionnelles. Des travaux ont permis de mettre en parallèle l’altération de la qualité de vie observée au cours du SII, avec la qualité de vie présentée par des patients souffrant d’insuffisance rénale chronique [22], de diabète [19], qui sont des pathologies chroniques mais aussi la grippe qui est une pathologie aiguë de brève durée [6]. Il peut être difficile de s’imaginer que les patients souffrant de SII présentent une qualité de vie aussi altérée que les patients souffrant de la grippe, d’autant plus que cette altération de la qualité de vie est présente pendant de nombreuses années. Cette altération de la qualité de vie devrait manifestement être prise en compte de façon plus importante lors des études thérapeutiques concernant le SII, même si jusqu’à maintenant ce critère figure toujours dans le protocole des essais thérapeutique à titre de critère secondaire. Une étude française a montré que l’altération de la qualité de vie était corrélée à l’intensité de l’inconfort ou douleur abdominal [23]. La sévérité apparente de cette pathologie, surtout lorsqu’elle est définie selon les critères de Rome II, la nécessité dans la plupart des cas d’obtenir un diagnostic de certitude
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en utilisant un grand nombre d’examens complémentaires, et enfin l’altération manifeste et peu discutable de la qualité de vie, rendent certainement compte de l’impact important du SII sur la consommation des ressources de santé.
Poids économique du syndrome de l’intestin irritable On vient de voir que le SII est une pathologie fréquente, qui peut concerner jusqu’à 10 % d’une population générale. Mais fort heureusement tous les sujets répondant aux critères de définition de ce SII ne sont pas consommateurs de soins pour cette pathologie. On a vu aussi que le SII pouvait être plus ou moins sévère d’un individu à l’autre, que l’altération de la qualité de vie liée à ce SII était importante et se corrélait bien à la sévérité des symptômes [24,25]. L’ensemble de ces données permet de comprendre d’emblée pourquoi le poids économique du SII est important mais aussi pourquoi il est difficile à apprécier de façon détaillée et précise, d’autant que si l’on considère l’impact financier global de cette pathologie, il convient par principe de séparer deux approches complémentaires mais différentes, les coûts directs et les coûts indirects (Fig. 1).
Approche des coûts directs Les estimations produites par les études médico-économiques au cours des dernières années, laissent apparaître un coût direct induit par les troubles fonctionnels intestinaux et par le SII en particulier, extrêmement variable : une étude réalisée par téléphone en 2004 rapportait un coût moyen par patients de 71,8 euros par an [26], alors qu’une étude pharmaco-économique de 2006, réalisée au Royaume-Uni et aux États-Unis montrait un coût pouvant aller jusqu’à 8700 dollars par an et par patient [27]. Cette variabilité importante est certes due aux différences de méthodologie
Coûts total
Consultations
=
Coûts directs + Coûts indirects
MG GE
Examens complémentaires Hospitalisations / Chirurgie Médicaments Arrêts de travail Présentéisme perturbé
Figure 1 Le coût global du syndrome de l’intestin irritable doit tenir compte des dépenses directes relativement faciles à évaluer et des dépenses indirectes beaucoup plus délicates à apprécier, surtout en ce concerne les coûts induits par un présentéisme perturbé. The global burden of irritable bowel syndrome should takes into account the direct costs which are quite easy to evaluate and the indirect costs which are more difficult to calculate especially regarding the induced disturbed presenteism costs.
de recueil des différentes études mais aussi aux différents systèmes de santé dans chacun des pays considérés. Par ailleurs, il est parfois difficile de séparer les coûts induits uniquement par le SII et les coûts générés par des pathologies associées chez le même malade, sans rapport direct avec la pathologie fonctionnelle. On entend par coût direct induit par le SII, le nombre de consultations chez le médecin généraliste et chez le spécialiste, la prescription et la réalisation des examens complémentaires, la nécessité d’une hospitalisation et enfin la prescription médicamenteuse et l’achat des médicaments. Une étude Française [28] avait très bien démontré que le comportement des patients n’était pas univoque et sur 253 sujets adultes représentatifs de la population générale, 75 % des patients avaient recours aux soins. Cela est à rapprocher d’une étude épidémiologique plus vaste qui montrait que 80 % des sujets présentant un SII consultaient un médecin au moins une fois au cours de leur histoire médicale fonctionnelle, avec dans plus de 50 % des cas consultation d’un gastro-entérologue [6]. Les coûts de consultation médicale sont certes significatifs mais ce n’est que parce que cette consultation médicale aboutit bien souvent à la prescription d’examens complémentaires que les coûts induits par la consultation deviennent beaucoup plus importants. Dans une étude réalisée auprès de gastroentérologues libéraux, nous avons montré que sur une période de 12 mois précédents l’étude, la consommation de soins était particulièrement importante. Cette consommation concernait essentiellement les examens complémentaires, parmi lesquels la coloscopie et l’échographie tenaient une place prépondérante [28]. Les examens complémentaires étaient destinés à 2 patients sur 3, essentiellement pour éliminer une cause organique aux symptômes et donc pour confirmer la nature fonctionnelle des troubles intestinaux. Cela souligne ici encore la fréquente nécessité de s’assurer du diagnostic par élimination d’une pathologie organique. Dans une autre étude épidémiologique réalisée en France, on retrouve de la même façon une consommation extrêmement élevée d’examens complémentaires puisque plus de 66 % des sujets présentant un SII, avaient bénéficié d’examens, une fois sur deux il s’agissait d’une coloscopie [6]. Enfin, une étude récemment publiée [21], montre que les coûts moyens estimés par patient et par an, pour la prise en charge du SII, sont de 756 €. Ce montant est l’un des plus élevés retrouvé dans les études françaises. Dans cette étude, une comparaison était faite entre le SII répondant aux critères de Rome II, et ceux qui ne répondaient pas aux critères de Rome II, si le coût global direct est peu différent (748 € pour Rome II et 762 € pour non Rome II) les frais de consultation sont significativement différents avec 174 € pour Rome II, contre 144 € pour les non Rome II. On a déjà vu que le premier poste de dépense qui pouvait être rapporté aux coûts directs est celui des examens complémentaires, le second poste est celui de l’hospitalisation, bien que assez peu de sujets nécessitent une hospitalisation dans le cadre du SII (environ 5 %), les frais induits restent à l’évidence particulièrement élevés [6]. Enfin, le dernier point intervenant sur les coûts directs induits par le SII, concerne la prise médicamenteuse. Il n’existe actuellement aucun traitement de référence et
Syndrome de l’intestin irritable : épidémiologie/poids économique
les pratiques de prescription sont très variables selon les pays. Cela tient en grande partie à la disponibilité ou non de certaines molécules. Les pays disposants d’antispasmodiques vont certainement favoriser cette prescription, qui reste peu coûteuse, avec en particulier en France un taux de remboursement relativement faible, alors que les pays ne disposant pas des antispasmodiques vont plutôt utiliser des antidépresseurs, ou des thérapeutiques alternatives, dont les coûts restent très difficiles à évaluer. Il apparaît donc que les coûts de santé induits par le SII sont élevés mais l’on ne dispose pas de segmentation selon les sous groupes de SII. Toutefois il est vraisemblable que le SII à prédominance de constipation n’aura pas forcément le même coût que le SII avec une diarrhée prédominante. En effet, une étude très récente [29] sur la pathologie fonctionnelle en général, montre que si on sépare les différents groupes classiques, SII, diarrhée fonctionnelle, constipation fonctionnelle et enfin douleurs abdominales fonctionnelles, le SII est l’entité pathologique qui coûte le moins chère, à l’inverse du groupe, douleurs abdominales fonctionnelles, qui est significativement plus coûteux. Dans cette étude, cela pouvait être expliqué par le fait que le groupe SII était le plus jeune et celui avec le statut socio-économique le plus élevé, deux facteurs associés à des dépenses de santé plus faibles. Cependant, dans la plupart des études épidémiologiques ou de coûts, la douleur apparaît comme le motif principal de consultation et de prise en charge.
Coûts indirects induits par le SII Par définition, ces coûts sont beaucoup plus difficiles à évaluer que les coûts directs. Ils concernent d’une part la perte de productivité représentée essentiellement par les arrêts de travail, en rapport avec le SII. Il ne faut toutefois pas négliger les arrêts de travail induits par des interventions chirurgicales, dont ont a vu plus haut qu’elles étaient potentiellement plus fréquentes chez les patients présentant un SII [18] (2 fois plus de cholécystectomie à 4 fois plus d’appendicectomie). Il est vraisemblable par ailleurs qu’un certain nombre de pathologies sans rapport avec le SII sont traitées après une découverte fortuite, lors d’une échographie prescrite pour douleurs abdominales [30]. Cette perte de productivité, en rapport avec ces interventions chirurgicales, est bien évidemment extrêmement difficile à évaluer et à intégrer dans l’impact global du SII sur les ressources de santé. Les arrêts de travail, en rapport avec la pathologie, sont plus faciles à évaluer, une étude réalisée en France montrait qu’environ 10 % des sujets qui travaillent et qui présentent un SII selon Rome II, avaient bénéficié d’un arrêt de travail, au moins une fois dans l’année qui précédait l’étude [6]. Une étude plus récente [31] met en évidence un taux de 5,6 % d’arrêt de travail, alors que dans une étude allemande on retrouve un taux de l’ordre de 30 % [32]. Quelque soit les travaux réalisés, il est évident que l’absentéisme au travail est un problème majeur, impactant considérablement les coûts rapportés au SII. L’autre versant intéressant concernant les relations, travail et SII, est la perturbation du présentéisme. Une étude [33] au moins a démontré que les patients présentant un SII, avaient une baisse de l’efficience au travail et que les
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difficultés à travailler sont bien corrélées avec la sévérité des symptômes : 40 % des patients ont des difficultés dans leur travail, si la symptomatologie est modérée ou sévère. On peut alors rapprocher le SII de l’asthme ou de la migraine, en termes de coût indirect concernant l’absentéisme ou un présentéisme perturbé. En conclusion, le poids économique du SII, est particulièrement lourd, que ce soit en coût direct ou en coût indirect. On peut comprendre cette lourdeur du fait d’une prévalence importante, probablement sous estimée avec certains critères de définition moderne, du fait de l’altération majeure de la qualité de vie qui est par ailleurs bien corrélée à la sévérité des symptômes, du fait de l’absence de marqueur physiopathologique bien défini qui laisse le SII dans le groupe des maladies nécessitant un diagnostic d’élimination, et enfin du fait de l’absence de traitement entraînant une guérison ou tout au moins une disparition prolongée des symptômes. Les espoirs des patients, des médecins et par voie de conséquence, des autorités de santé, sont désormais tournés vers de nouvelles approches basées sur des mécanismes physiopathologiques et la mise au point de nouvelles molécules originales apportant un bénéfice clinique objectif. Ainsi le concept récent de la maladie micro-inflammatoire pour une partie des SII et les nouvelles connaissances sur le rôle de la flore peuvent permettre d’espérer à l’avenir un développement d’une approche nutritionnelle utilisant des prébiotiques ou des probiotiques (cf revue de Piche T, Anomalies pariétales et de la flore au cours du syndrome de l’intestin irritable, publiée dans ce même numéro).
Conflits d’intérêt Michel Dapoigny a participé à des essais cliniques en qualité d’investigateur principal pour les laboratoires Lyocentre et en qualité de co-investigateur Norgine. Il exerce ponctuellement une activité de conseil pour les laboratoires Ipsen, Beaufour et Cephalon. Il a été invité en qualité d’intervenant lors de conférences organisées par les laboratoires Mayoli et Spindler, et Janssen-Cilag.
Références [1] Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130:1480-91. [2] Müller-Lissner SA, Bollani S, Brummer RJ, Coremans G, Dapoigny M, Marshall JK, et al. Epidemiological aspects of irritable bowel syndrome in Europe and North America. Digestion 2001;64:200-4. [3] Bommelaer G, Dorval E, Denis P, Czernichow P, Frexinos J, Pelc A, et al. Prevalence of irritable bowel syndrome in the French population according to the Rome I criteria. Gastroenterol Clin Biol 2002;26:1118-23. [4] Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW, Irvine EJ, Müller-Lissner SA. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999;45:43-7. [5] Bommelaer G, Poynard T, Le Pen C, Gaudin AF, Maurel F, Priol G, et al. Prevalence of irritable bowel syndrome (IBS) and variability of diagnostic criteria. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:554-61.
S8 [6] Dapoigny M, Bellanger J, Bonaz B, Bruley des Varannes S, Bueno L, Coffin B, et al. Irritable bowel syndrome in France: a common, debilitating and costly disorder. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:995-1001. [7] Bommelaer G, Rouch M, Dapoigny M, Pais D, Loisy P, Gualino M, et al. Epidemiology of intestinal functional disorders in an apparently healthy population. Gastroenterol Clin Biol 1986;10:7-12. [8] Park SK, Ahn SH, Hwang JS, Cho KB, Chung W, Jang BK, et al. A survey about irritable bowel syndrome in south Korea. Dig Dis Sci 2008;53:704-11. [9] Pan G, Lu S, Ke M, Han S, Guo H, Fang X. Epidemiologic study of the irritable bowel syndrome in Beijing: stratified randomized study by cluster sampling Chin Med J (engl) 2000;113:35-9. [10] Lu CL, Chen CY, Lang HC, Luo JC, Wang SS, Chang FY, et al. Current patterns of irritable bowel syndrome in taiwan: the Rome II questionnaire on a chinese population. Aliment Pharmacol ther 2003;18:1159-69. [11] Kwan AC, Hu WH, Chan YK, Yeung YW, Lai TS, Yuen H. Prevalence of irritable bowel syndrome in Hong-Kong. J Gastroenterol Hepatol 2002;17:1180-6. [12] Kumano H, Kaiya H, Yoshiuchi K, Yamanaka G, Sasaki T, Kuboki T. Comorbidity of the irritable bowel syndrome, panic disorder, and agoraphobia in a Japanese representative sample. Am J Gastroenterol 2004;99:370-6. [13] Hungin AP, Whorwell PJ, Tack J, Mearin F. The prevalence, patterns and impact of irritable bowel syndrome: an international survey of 40 000 subjects. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:643-50. [14] Hungin APS, Chang L, Locke GR, Dennis EH, Barghout V. Irritable bowel syndrome in the United States: Prevalence, symptom patterns and impact. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1365-75. [15] Hillilä MT, Färkkilä MA. Prevalence of irritable bowel syndrome according to different diagnostic criteria in a non-selected adult population. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:339-45. [16] Agreus L, Svardsudd K, Nyren O, Tibblin G. The epidemiology of abdominal symptoms: prevalence and demographic characteristics in the Swedish adult population. A report from the abdominal symptom study. Scand J Gastroenterol 1994;29:102-9. [17] Whitehead WE, Palsson O, Jones KR. Systematic review of the comorbidity of irritable bowel syndrome with others disorders: what are the causes and implications? Gastroenterology 2002;122:1140-56. [18] Hasler WL, Schoenfeld P. Abdominal and pelvic surgery in patients with irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:997-1005. [19] El-Serag HB, Olden K, Bjorkman D. Health-related quality of life among persons with irritable bowel syndrome: a systematic review. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1171-85. [20] Creed F, Ratcliffe J, Fernandez L, Tomenson B, Palmer S, Rigby
M. Dapoigny
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
[31]
[32]
[33]
C, et al. Health-related quality of life and health care costs in severe, refractory irritable bowel syndrome. Ann Intern Med 2001;134:860-8. Brun-Strang C, Dapoigny M, Lafuma A, Wainsten JP, Fagnani F. Irritable Bowel Syndrome in France: quality of life, medical management and costs: The ENCOLI study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007;19:1097-103. Gralnek IM, Hays RD, Kilbourne A, Nalicboff B, Mayer EA. The impact of irritable bowel syndrome on health-related quality of life. Gastroenterology 2000;119:654-60. Amouretti M, Le Pen C, Gaudin A-F, Bommelaer G, Frexinos J, Ruszniewski P, et al Impact of irritable bowel syndrome (IBS) on health-related quality of life (HRQOL). Gastroenterol Clin Biol 2006;30:241-6. Sabate JM, Veyrac M, Mion F, Siproudhis L, Ducrotte P, Zerbib F, et al. Relationship between rectal sensitivity, symptoms intensity and quality of life in patients with irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:484-90. Coffin B, Dapoigny M, Cloarec D, et al. Relationship between severity of symptoms and quality of life in 858 patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:11-5. Le Pen C, Ruszniewski P, Gaudin AF, Amouretti M, Bommelaer G, Frexinos J, et al. The burden cost of French patients suffering from irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol 2004;39:336-43. Maxion-Bergemann S, Thielecke F, Abel F, Bergemann R. Costs of irritable bowel syndrome in the UK and US. Pharmacoeconomics 2006;24:21-37. Dapoigny M, Dyard F, Grimaud JC, Guyet P, Van Ganse E. Irritable bowel syndrome and healthcare consumption. An observational study in private gastroenterology. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:265-71. Nyrop KA, Palsson OS, Levy RL, Von Korff M, Feld AD, Turner MJ, et al. Costs of health care for irritable bowel syndrome, chronic constipation, functional diarrhoea, and functional abdominal pain. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:237-48. Francis CY, Duffy JN, Whorwell PJ, Martin DF. Does routine abdominal ultrasound enhance diagnostic accuracy in irritable bowel syndrome? Am J Gastroenterol 1996;91:1348-50. Paré P, Gray J, Lam S, Bakshaw R, Khorasheh S, Barbeau M, et al. Health-related quality of life, work productivity, and health care resource utilization of subjects with irritable bowel syndrome: baseline results from LOGIC (Longitudinal outcomes Study of gastrointestinal Symptoms in Canada), a naturalistic study. Clin Ther 2006;28:1726-35. Müller-Lissner SA, Pirk O. Irritable bowel syndrome in Germany. A cost of illness study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14,12:1325-9. Cash B, Sullivan S, Barghout V. Total costs of IBS: employer and managed care perspective. Am J Manag Care 2005:11:S7-16.
ORIGINAL ARTICLE
TNF antagonists in the treatment of inflammatory Syndrome de l’intestin irritable : épidémiologie/ boweléconomique disease: Results of a survey of poids gastroenterologists in the French region of Lorraine Irritable bowel syndrome: epidemiology/economic Les anti-TNF dans le traitement des maladies burden inflammatoires chroniques intestinales : résultats M. Dapoigny d’une enquête de pratique en Lorraine Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôtel-Dieu, 63003 Clermont-Ferrand cedex, France
L. Peyrin-Biroulet a,∗, A. Oussalah a,b, T. Boucekkine b, M.-A. Bigard a a
Inserm U724, service d’hépatogastroentérologie, CHU de Nancy, France Résumé b Service d’hépatogastroentérologie, CHU Mustapha, Alger, Algeria Où qu’elle soit mesurée, la prévalence du syndrome de l’intestin irritable (SII) est élevée. Bien que sa définition soit encore discutée, les caractéristiques des patients présentant un 31 SII December sont globalement identiques dans les différents pays industrialiAvailable online 2008 sés. L’absence de marqueurs biologiques précis conduit à la réalisation d’un nombre important d’examens complémentaires. Le diagnostic d’IBS reste un diagnostic d’élimination, Summary même si la publication des critères de Rome essaie de rendre possible un diagnostic La douleur l’inconfort abdominalgastroenterologists restent les symptôBackground positif. and objective. — We abdominale conducted aou survey of nonacademic to mes essentiels, sont certainement principales raisons de consulter. La qualité evaluate the use qui of tumor necrosis factorles (TNF) antagonists in inflammatory bowel disease de vie est altérée au cours du SII et est bien corrélée avec la sévérité des symptômes. (IBD). Tous ces points expliquent, au moins en were partie, la charge du SII sur les resMethods. — A total of 100 questionnaires sent by mail économique to a representative sample of sources de santé. practicing Le coût du SII est encore difficile à apprécier en raison de ses difgastroenterologists in the French region of Lorraine. férentes Les coûts directstocomme le nombre consultations, la presResults. —composantes. Forty-six practitioners responded the survey, of whomde 95.5% prescribed scheduled cription de médicaments, le nombre et la qualité des examens complémentaires sont infliximab treatment. After 6 months of infliximab in combination with azathioprine, 55% then plus accessibles que les coûts indirects représentés par les arrêts de travail et un préprescribed infliximab as monotherapy. A complete pretherapeutic assessment was performed sentéisme qui gastroenterologists. peuvent pourtant avoir un impact sur le 7coût SII. by only one perturbé fourth of the When the PPD skinmajeur test measured mm,du nearly © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits therapy réservés. half of the physicians introduced anti-TNF without chemoprophylaxis (versus only 2.4% when the diameter was 11 mm). In the event of quiescent Crohn’s disease (CD) after 1 year of anti-TNF treatment, 35.7% stopped the drug. In refractory CD, 72.7% prescribed infliximab Summary as the first-line therapy (versus 27.3%syndrome who used (IBS) adalimumab). In patients urinary tract The prevalence of irritable bowel is high wherever it with is assessed. The infection, 44.2% antibiotics anti-TNF treatment, while 46.5%similar initiated definition is stillinitiated controversial, but and the delayed IBS patient’s characteristics are quite in anti-TNF therapy along with antibiotic industrialized countries. The lack of therapy. a definite biological marker results in the prescripConclusion. — This study is the first survey upon The the use of TNFof antagonists by nonacademic tion of many complementary examinations. diagnosis IBS remains an eliminagastroenterologists, and the suggest that Rome physicians usingwhich these has drugs may require tion diagnosis, despite the findings publication of the criteria, attempted to more information about the pretherapeutic assessment and infectious risk. advance toward a positive diagnosis. Abdominal pain ormanagement discomfort of arethe the main symp© 2008and Elsevier Masson SAS.reasons All rightsfor reserved. toms are the major consulting. The quality of life is impaired in IBS ∗
Corresponding author. Service d’hépatogastroentérologie, CHU Brabois, allée du Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy, France. Correspondance : E-mail address: (L. Peyrin-Biroulet). Adresse e-mail :[email protected] [email protected] (M. Dapoigny).
0399-8320/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.gcb.2008.07.012
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and is clearly correlated with symptom severity. All these points at least partially explain the economic burden of IBS on health care resources. The cost of IBS is difficult to assess because of its different components: the direct costs such as the number of medical consultations, drug consumption, and the number and quality of complementary investigations are easier to evaluate than the indirect costs such as work absenteeism or altered presenteeism, which can have a major impact on the cost of IBS. © 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La douleur abdominale, associée à des troubles du transit pendant des périodes de temps plus ou moins longues, mais en tous cas, récurrentes, définit de façon très globale le Syndrome de l’Intestin Irritable (SII). Si chacun s’accorde pour dire intuitivement que cette pathologie est fréquente, les études réalisées selon des critères strictement définis donnent des chiffres de prévalence variables. Par contre la description des patients reste assez proche d’une étude à l’autre. La sévérité du tableau clinique, en particulier l’intensité de la douleur est variable mais semble bien corrélée à la qualité de vie des patients. Cette qualité de vie est fortement perturbée et concoure très certainement à l’impact du SII sur les dépenses de santé. L’absence de marqueur physiopathologique bien défini, et potentiellement unique induit aussi des dépenses importantes en rapport avec la réalisation de nombreux examens complémentaires. Le flou qui entoure encore la pathologie dans laquelle s’inscrit le SII majore possiblement les difficultés des patients vis-à-vis de leurs activités professionnelles. Cet ensemble constitué par une connaissance physiopathologique insuffisante, des traitements inconstamment efficaces, et une prévalence élevée de la maladie rend compte d’un coût important et d’une mobilisation parfois excessive des ressources de santé.
Épidémiologie du SII L’ensemble de la communauté scientifique s’accorde pour définir le SII comme l’association de douleur ou d’inconfort abdominal et de troubles du transit à un degré variable. Toutefois cette définition très succincte mérite d’être précisée pour que ce cadre pathologique soit défini au mieux pour la réalisation d’études épidémiologiques, mais aussi physiopathologiques. C’est dans ce sens que les critères de Rome, dont la troisième version a été publiée récemment [1] ont trouvé leur valeur. Malheureusement, le caractère encore récent de cette publication ne permet pas d’avoir des données épidémiologiques fiables concernant le SII défini selon les critères de Rome III. Les données épidémiologiques du SII sont assez variables et souvent difficiles à interpréter. En effet, les études les plus anciennes se sont basées sur des critères qui étaient parfois très mal définis, qui étaient recueillis sur des populations qui n’étaient pas représentatives d’un groupe social complet, quant il ne s’agissait pas simplement de malades hospitalisés [2]. Ces premières études ont toutefois eu le mérite de mettre l’accent sur la fréquence particulièrement importante du SII, et cela globalement dans tous les pays du
monde. On peut estimer que sur ces critères anciens, plus ou moins bien définis, recueillis surtout dans les pays industrialisés, la prévalence du SII était comprise entre 10 et 20 % des sous groupes de population étudiés. Ce n’est que de façon beaucoup plus récente d’abord avec les critères de Rome I [3] que des études épidémiologiques méthodologiquement beaucoup moins discutables, ont été réalisées. Le premier point à souligner est que la population étudiée correspondait à un échantillon représentatif de la population d’un pays ou d’un aggloméra de pays. Par ailleurs, ces études ont été réalisées en prenant comme critère majeur de définition les critères de Rome II qui étaient à l’époque les derniers critères validés disponibles [4]. En ce qui concerne la France, deux enquêtes ont été menées et publiées en 2004 [5,6]. Toutes deux ont été réalisées sur un échantillon représentatif de la population adulte française, et en utilisant les critères de Rome II. La première retrouvait une prévalence du SII de 4,7 %, alors que dans la seconde étude la prévalence était beaucoup plus faible (1,1 %). Cette deuxième étude a comparé la prévalence du SII, selon les anciens critères de Manning et dans ce cas la prévalence était de 12 % si l’on ne faisait pas référence à une durée quelconque des symptômes, par contre en ajoutant à ces critères de Manning, la notion de durée classique, comme celle qui était notée dans les critères de Rome I, ou de Rome II, la prévalence était alors de 2,5 %. Quoiqu’il en soit, ces deux études sont tout à fait concordantes et montrent que les critères de Rome abaissent considérablement, au moins en France, la prévalence supposée du SII. En effet, une étude plus ancienne faisait référence à une prévalence de l’ordre de 13 % [7]. Toutefois les choses ne sont pas aussi simples puisqu’un travail récent, en provenance de Corée, retrouve une prévalence du SII de 16,8 %, au sein d’une population à priori représentative de la population générale Coréenne [8]. Mais, les chiffres retrouvés en Asie, que ce soit en Chine [9], à Taiwan [10], à Hong-Kong [11] ou encore au Japon [12], sont parfois beaucoup plus bas, entre 3 et 6 %, ce qui est plus en accord avec les études Françaises précédentes. Par ailleurs, une vaste étude épidémiologique réalisée en 2003 en Europe dans 8 pays chez plus de 42 000 personnes, retrouvait sur la base de questionnaires une prévalence du SII de 11,5 % avec un diagnostic de SII déjà porté en moyenne chez 4,8 % de la population totale de cette étude [13]. Cette moyenne devant être pondérée par des écarts relativement importants, entre 1,7 % en Allemagne pour la prévalence la plus faible à 11,5 % en Italie, pour la prévalence le plus élevée. Il semble raisonnable aujourd’hui d’estimer la prévalence du syndrome de l’intestin irritable, au sein d’une population générale européenne d’un pays industrialisé aux environs de 8 %. Avec la même méthodologie, la prévalence du SII
Syndrome de l’intestin irritable : épidémiologie/poids économique
évaluée chez plus de 5 000 personnes aux États-Unis était de 14,1 % sur la base de questionnaires, avec un diagnostic de SII déjà porté chez 3 % de la population de l’étude [14]. Ce chiffre doit bien entendu être pondéré en fonction du niveau de certitude de diagnostic qui est exigé et des critères diagnostics utilisés [15]. En effet, les critères de Rome II sont des critères de définition positifs d’une pathologie qui reste un diagnostic d’élimination. Les chiffres de prévalence seront donc nécessairement beaucoup plus élevés, si l’on se contente d’une définition purement clinique, comme cela est fait dans la plupart des études et ils seront nécessairement beaucoup plus faibles lorsque l’on exige un diagnostic de certitude. Quoiqu’il en soit, et quels que soient les chiffres de prévalence sur lesquels on peut discuter de façon prolongée, la description des sujets présentant un SII, reste constante d’une étude épidémiologique à l’autre. On retrouve une très large prédominance des femmes avec un sexe ratio de l’ordre de 2 dans la plupart des études, sauf peut être dans les études asiatiques où le sexe ratio est à peine supérieur à 1. En ce qui concerne l’âge des patients atteints de SII, là aussi la plupart des études sont en accord en trouvant une prépondérance des sujets de la classe d’âge 40 - 50 ans. Le signe cardinal du SII reste la présence d’une douleur ou d’un inconfort abdominal [1]. D’une façon générale, les études épidémiologiques retrouvent une ancienneté de ces douleurs abdominales importantes de l’ordre d’une durée supérieure à 10 ans [2]. Cela confirme bien le caractère chronique de cette pathologie. Si les douleurs abdominales sont présentes depuis fort longtemps, la fréquence d’apparition des crises au cours de l’année, est extrêmement variable. Elle peut être particulièrement faible dans certaines études (1 à 3 jours par mois) [13]. Cette fréquence particulièrement faible des douleurs abdominales correspond vraisemblablement à un SII sans élément permettant d’avoir un diagnostic de certitude ou en tout cas un SII qui ne répond pas aux critères de Rome, en particulier les critères de Rome II. L’autre caractéristique essentielle du syndrome de l’intestin irritable reste les troubles du transit associés à la douleur abdominale. Il est classique, au moins depuis la publication des critères de Rome, de séparer les sujets en fonction du trouble du transit qui est prédominant : constipation, diarrhée, ou alternance diarrhée – constipation [4]. Le quatrième groupe dit « troubles du transit inclassés » beaucoup plus récent est apparu avec la publication des critères de Rome III [1] et permettra sans doute d’être plus exhaustif. Les différentes études épidémiologiques récentes [3,5,6] mettent en évidence une répartition à peu près homogène entre les trois premiers sous groupes de patients, toutefois il est à noter que dans l’étude européenne de Hungin [13], presque 20 % des patients n’arrivaient pas à se classer selon le type de trouble du transit, et cela renforce l’intérêt de ce 4e sous groupe. Il est classique, aussi, de dire que le SII peut être associé à d’autres symptômes digestifs, comme le ballonnement, mais aussi l’ulcère gastrique ou duodénal, le reflux gastroœsophagien et bien entendu la dyspepsie qui peut être présente de façon concomitante au SII, ou bien apparaître de façon séquentielle avec ce dernier [16]. Par ailleurs, on retrouve bien souvent la notion d’une fréquence élevée de symptômes extra digestifs, comme la migraine, les douleurs dorsales ou les troubles urinaires, au cours du SII [17]
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(cf revue de Mathieu N, Comorbidités somatiques dans le Syndrome de l’Intestin Irritable : Fibromyalgie, Syndrome de Fatigue Chronique et Cystite Intersitielle/Syndrome de la vessie douloureuse, publiée dans ce même numéro). Enfin, mais ce point est plus discutable, il semblerait que la proportion de patients ayant bénéficié d’une chirurgie, telle que l’appendicectomie, la cholécystectomie ou l’hystérectomie soit plus importante dans la population de sujets présentant un SII [18]. Il est vraisemblable que l’on peut interpréter, au moins en partie, la diminution apparente de la prévalence du SII dans les travaux les plus récemment publiés, par les critères relativement restrictifs de Rome II. Il est possible que la durée des symptômes exigée, pour rentrer dans la catégorie du SII selon Rome II, soit un facteur restrictif du nombre de patients, mais aussi un facteur aggravant concernant la sévérité du syndrome. Il sera particulièrement intéressant de voir les résultats, au moins en termes de prévalence, des études utilisant les critères de Rome III, qui sont beaucoup plus permissifs, en termes de durée des symptômes. En effet, les critères de Rome III exigent la présence de symptômes 3 jours par mois sur les 3 derniers mois avec un début des symptômes dans les 6 derniers mois alors que ceux de Rome II nécessitent la présence de symptômes 12 semaines sur les 12 mois précédents. La sévérité de la pathologie, que nous venons d’évoquer, se traduit en général par une altération très importante de la qualité de vie. Cette dernière peut être évaluée selon des questionnaires généraux, type SF 36, ou des questionnaires spécifiques, comme IBS QoL. La qualité de vie a été très largement évaluée chez les patients présentant un SII et elle a été comparée avec celle de patients présentant d’authentiques pathologies organiques et avec celle de sujets normaux appartenant à la population générale [19-21]. Quelque soit le questionnaire utilisé, qu’il soit généraliste ou très spécifique de la pathologie, à chaque fois, une altération très significative de la qualité de vie a été mise en évidence chez les patients présentant un SII. Les dimensions de la qualité de vie, qui sont perturbées par le SII, sont bien entendu les activités quotidiennes de base, mais aussi les habitudes alimentaires, la vie sexuelle et bien entendu les activités professionnelles. Des travaux ont permis de mettre en parallèle l’altération de la qualité de vie observée au cours du SII, avec la qualité de vie présentée par des patients souffrant d’insuffisance rénale chronique [22], de diabète [19], qui sont des pathologies chroniques mais aussi la grippe qui est une pathologie aiguë de brève durée [6]. Il peut être difficile de s’imaginer que les patients souffrant de SII présentent une qualité de vie aussi altérée que les patients souffrant de la grippe, d’autant plus que cette altération de la qualité de vie est présente pendant de nombreuses années. Cette altération de la qualité de vie devrait manifestement être prise en compte de façon plus importante lors des études thérapeutiques concernant le SII, même si jusqu’à maintenant ce critère figure toujours dans le protocole des essais thérapeutique à titre de critère secondaire. Une étude française a montré que l’altération de la qualité de vie était corrélée à l’intensité de l’inconfort ou douleur abdominal [23]. La sévérité apparente de cette pathologie, surtout lorsqu’elle est définie selon les critères de Rome II, la nécessité dans la plupart des cas d’obtenir un diagnostic de certitude
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en utilisant un grand nombre d’examens complémentaires, et enfin l’altération manifeste et peu discutable de la qualité de vie, rendent certainement compte de l’impact important du SII sur la consommation des ressources de santé.
Poids économique du syndrome de l’intestin irritable On vient de voir que le SII est une pathologie fréquente, qui peut concerner jusqu’à 10 % d’une population générale. Mais fort heureusement tous les sujets répondant aux critères de définition de ce SII ne sont pas consommateurs de soins pour cette pathologie. On a vu aussi que le SII pouvait être plus ou moins sévère d’un individu à l’autre, que l’altération de la qualité de vie liée à ce SII était importante et se corrélait bien à la sévérité des symptômes [24,25]. L’ensemble de ces données permet de comprendre d’emblée pourquoi le poids économique du SII est important mais aussi pourquoi il est difficile à apprécier de façon détaillée et précise, d’autant que si l’on considère l’impact financier global de cette pathologie, il convient par principe de séparer deux approches complémentaires mais différentes, les coûts directs et les coûts indirects (Fig. 1).
Approche des coûts directs Les estimations produites par les études médico-économiques au cours des dernières années, laissent apparaître un coût direct induit par les troubles fonctionnels intestinaux et par le SII en particulier, extrêmement variable : une étude réalisée par téléphone en 2004 rapportait un coût moyen par patients de 71,8 euros par an [26], alors qu’une étude pharmaco-économique de 2006, réalisée au Royaume-Uni et aux États-Unis montrait un coût pouvant aller jusqu’à 8700 dollars par an et par patient [27]. Cette variabilité importante est certes due aux différences de méthodologie
Coûts total
Consultations
=
Coûts directs + Coûts indirects
MG GE
Examens complémentaires Hospitalisations / Chirurgie Médicaments Arrêts de travail Présentéisme perturbé
Figure 1 Le coût global du syndrome de l’intestin irritable doit tenir compte des dépenses directes relativement faciles à évaluer et des dépenses indirectes beaucoup plus délicates à apprécier, surtout en ce concerne les coûts induits par un présentéisme perturbé. The global burden of irritable bowel syndrome should takes into account the direct costs which are quite easy to evaluate and the indirect costs which are more difficult to calculate especially regarding the induced disturbed presenteism costs.
de recueil des différentes études mais aussi aux différents systèmes de santé dans chacun des pays considérés. Par ailleurs, il est parfois difficile de séparer les coûts induits uniquement par le SII et les coûts générés par des pathologies associées chez le même malade, sans rapport direct avec la pathologie fonctionnelle. On entend par coût direct induit par le SII, le nombre de consultations chez le médecin généraliste et chez le spécialiste, la prescription et la réalisation des examens complémentaires, la nécessité d’une hospitalisation et enfin la prescription médicamenteuse et l’achat des médicaments. Une étude Française [28] avait très bien démontré que le comportement des patients n’était pas univoque et sur 253 sujets adultes représentatifs de la population générale, 75 % des patients avaient recours aux soins. Cela est à rapprocher d’une étude épidémiologique plus vaste qui montrait que 80 % des sujets présentant un SII consultaient un médecin au moins une fois au cours de leur histoire médicale fonctionnelle, avec dans plus de 50 % des cas consultation d’un gastro-entérologue [6]. Les coûts de consultation médicale sont certes significatifs mais ce n’est que parce que cette consultation médicale aboutit bien souvent à la prescription d’examens complémentaires que les coûts induits par la consultation deviennent beaucoup plus importants. Dans une étude réalisée auprès de gastroentérologues libéraux, nous avons montré que sur une période de 12 mois précédents l’étude, la consommation de soins était particulièrement importante. Cette consommation concernait essentiellement les examens complémentaires, parmi lesquels la coloscopie et l’échographie tenaient une place prépondérante [28]. Les examens complémentaires étaient destinés à 2 patients sur 3, essentiellement pour éliminer une cause organique aux symptômes et donc pour confirmer la nature fonctionnelle des troubles intestinaux. Cela souligne ici encore la fréquente nécessité de s’assurer du diagnostic par élimination d’une pathologie organique. Dans une autre étude épidémiologique réalisée en France, on retrouve de la même façon une consommation extrêmement élevée d’examens complémentaires puisque plus de 66 % des sujets présentant un SII, avaient bénéficié d’examens, une fois sur deux il s’agissait d’une coloscopie [6]. Enfin, une étude récemment publiée [21], montre que les coûts moyens estimés par patient et par an, pour la prise en charge du SII, sont de 756 €. Ce montant est l’un des plus élevés retrouvé dans les études françaises. Dans cette étude, une comparaison était faite entre le SII répondant aux critères de Rome II, et ceux qui ne répondaient pas aux critères de Rome II, si le coût global direct est peu différent (748 € pour Rome II et 762 € pour non Rome II) les frais de consultation sont significativement différents avec 174 € pour Rome II, contre 144 € pour les non Rome II. On a déjà vu que le premier poste de dépense qui pouvait être rapporté aux coûts directs est celui des examens complémentaires, le second poste est celui de l’hospitalisation, bien que assez peu de sujets nécessitent une hospitalisation dans le cadre du SII (environ 5 %), les frais induits restent à l’évidence particulièrement élevés [6]. Enfin, le dernier point intervenant sur les coûts directs induits par le SII, concerne la prise médicamenteuse. Il n’existe actuellement aucun traitement de référence et
Syndrome de l’intestin irritable : épidémiologie/poids économique
les pratiques de prescription sont très variables selon les pays. Cela tient en grande partie à la disponibilité ou non de certaines molécules. Les pays disposants d’antispasmodiques vont certainement favoriser cette prescription, qui reste peu coûteuse, avec en particulier en France un taux de remboursement relativement faible, alors que les pays ne disposant pas des antispasmodiques vont plutôt utiliser des antidépresseurs, ou des thérapeutiques alternatives, dont les coûts restent très difficiles à évaluer. Il apparaît donc que les coûts de santé induits par le SII sont élevés mais l’on ne dispose pas de segmentation selon les sous groupes de SII. Toutefois il est vraisemblable que le SII à prédominance de constipation n’aura pas forcément le même coût que le SII avec une diarrhée prédominante. En effet, une étude très récente [29] sur la pathologie fonctionnelle en général, montre que si on sépare les différents groupes classiques, SII, diarrhée fonctionnelle, constipation fonctionnelle et enfin douleurs abdominales fonctionnelles, le SII est l’entité pathologique qui coûte le moins chère, à l’inverse du groupe, douleurs abdominales fonctionnelles, qui est significativement plus coûteux. Dans cette étude, cela pouvait être expliqué par le fait que le groupe SII était le plus jeune et celui avec le statut socio-économique le plus élevé, deux facteurs associés à des dépenses de santé plus faibles. Cependant, dans la plupart des études épidémiologiques ou de coûts, la douleur apparaît comme le motif principal de consultation et de prise en charge.
Coûts indirects induits par le SII Par définition, ces coûts sont beaucoup plus difficiles à évaluer que les coûts directs. Ils concernent d’une part la perte de productivité représentée essentiellement par les arrêts de travail, en rapport avec le SII. Il ne faut toutefois pas négliger les arrêts de travail induits par des interventions chirurgicales, dont ont a vu plus haut qu’elles étaient potentiellement plus fréquentes chez les patients présentant un SII [18] (2 fois plus de cholécystectomie à 4 fois plus d’appendicectomie). Il est vraisemblable par ailleurs qu’un certain nombre de pathologies sans rapport avec le SII sont traitées après une découverte fortuite, lors d’une échographie prescrite pour douleurs abdominales [30]. Cette perte de productivité, en rapport avec ces interventions chirurgicales, est bien évidemment extrêmement difficile à évaluer et à intégrer dans l’impact global du SII sur les ressources de santé. Les arrêts de travail, en rapport avec la pathologie, sont plus faciles à évaluer, une étude réalisée en France montrait qu’environ 10 % des sujets qui travaillent et qui présentent un SII selon Rome II, avaient bénéficié d’un arrêt de travail, au moins une fois dans l’année qui précédait l’étude [6]. Une étude plus récente [31] met en évidence un taux de 5,6 % d’arrêt de travail, alors que dans une étude allemande on retrouve un taux de l’ordre de 30 % [32]. Quelque soit les travaux réalisés, il est évident que l’absentéisme au travail est un problème majeur, impactant considérablement les coûts rapportés au SII. L’autre versant intéressant concernant les relations, travail et SII, est la perturbation du présentéisme. Une étude [33] au moins a démontré que les patients présentant un SII, avaient une baisse de l’efficience au travail et que les
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difficultés à travailler sont bien corrélées avec la sévérité des symptômes : 40 % des patients ont des difficultés dans leur travail, si la symptomatologie est modérée ou sévère. On peut alors rapprocher le SII de l’asthme ou de la migraine, en termes de coût indirect concernant l’absentéisme ou un présentéisme perturbé. En conclusion, le poids économique du SII, est particulièrement lourd, que ce soit en coût direct ou en coût indirect. On peut comprendre cette lourdeur du fait d’une prévalence importante, probablement sous estimée avec certains critères de définition moderne, du fait de l’altération majeure de la qualité de vie qui est par ailleurs bien corrélée à la sévérité des symptômes, du fait de l’absence de marqueur physiopathologique bien défini qui laisse le SII dans le groupe des maladies nécessitant un diagnostic d’élimination, et enfin du fait de l’absence de traitement entraînant une guérison ou tout au moins une disparition prolongée des symptômes. Les espoirs des patients, des médecins et par voie de conséquence, des autorités de santé, sont désormais tournés vers de nouvelles approches basées sur des mécanismes physiopathologiques et la mise au point de nouvelles molécules originales apportant un bénéfice clinique objectif. Ainsi le concept récent de la maladie micro-inflammatoire pour une partie des SII et les nouvelles connaissances sur le rôle de la flore peuvent permettre d’espérer à l’avenir un développement d’une approche nutritionnelle utilisant des prébiotiques ou des probiotiques (cf revue de Piche T, Anomalies pariétales et de la flore au cours du syndrome de l’intestin irritable, publiée dans ce même numéro).
Conflits d’intérêt Michel Dapoigny a participé à des essais cliniques en qualité d’investigateur principal pour les laboratoires Lyocentre et en qualité de co-investigateur Norgine. Il exerce ponctuellement une activité de conseil pour les laboratoires Ipsen, Beaufour et Cephalon. Il a été invité en qualité d’intervenant lors de conférences organisées par les laboratoires Mayoli et Spindler, et Janssen-Cilag.
Références [1] Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130:1480-91. [2] Müller-Lissner SA, Bollani S, Brummer RJ, Coremans G, Dapoigny M, Marshall JK, et al. Epidemiological aspects of irritable bowel syndrome in Europe and North America. Digestion 2001;64:200-4. [3] Bommelaer G, Dorval E, Denis P, Czernichow P, Frexinos J, Pelc A, et al. Prevalence of irritable bowel syndrome in the French population according to the Rome I criteria. Gastroenterol Clin Biol 2002;26:1118-23. [4] Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW, Irvine EJ, Müller-Lissner SA. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999;45:43-7. [5] Bommelaer G, Poynard T, Le Pen C, Gaudin AF, Maurel F, Priol G, et al. Prevalence of irritable bowel syndrome (IBS) and variability of diagnostic criteria. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:554-61.
S8 [6] Dapoigny M, Bellanger J, Bonaz B, Bruley des Varannes S, Bueno L, Coffin B, et al. Irritable bowel syndrome in France: a common, debilitating and costly disorder. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:995-1001. [7] Bommelaer G, Rouch M, Dapoigny M, Pais D, Loisy P, Gualino M, et al. Epidemiology of intestinal functional disorders in an apparently healthy population. Gastroenterol Clin Biol 1986;10:7-12. [8] Park SK, Ahn SH, Hwang JS, Cho KB, Chung W, Jang BK, et al. A survey about irritable bowel syndrome in south Korea. Dig Dis Sci 2008;53:704-11. [9] Pan G, Lu S, Ke M, Han S, Guo H, Fang X. Epidemiologic study of the irritable bowel syndrome in Beijing: stratified randomized study by cluster sampling Chin Med J (engl) 2000;113:35-9. [10] Lu CL, Chen CY, Lang HC, Luo JC, Wang SS, Chang FY, et al. Current patterns of irritable bowel syndrome in taiwan: the Rome II questionnaire on a chinese population. Aliment Pharmacol ther 2003;18:1159-69. [11] Kwan AC, Hu WH, Chan YK, Yeung YW, Lai TS, Yuen H. Prevalence of irritable bowel syndrome in Hong-Kong. J Gastroenterol Hepatol 2002;17:1180-6. [12] Kumano H, Kaiya H, Yoshiuchi K, Yamanaka G, Sasaki T, Kuboki T. Comorbidity of the irritable bowel syndrome, panic disorder, and agoraphobia in a Japanese representative sample. Am J Gastroenterol 2004;99:370-6. [13] Hungin AP, Whorwell PJ, Tack J, Mearin F. The prevalence, patterns and impact of irritable bowel syndrome: an international survey of 40 000 subjects. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:643-50. [14] Hungin APS, Chang L, Locke GR, Dennis EH, Barghout V. Irritable bowel syndrome in the United States: Prevalence, symptom patterns and impact. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1365-75. [15] Hillilä MT, Färkkilä MA. Prevalence of irritable bowel syndrome according to different diagnostic criteria in a non-selected adult population. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:339-45. [16] Agreus L, Svardsudd K, Nyren O, Tibblin G. The epidemiology of abdominal symptoms: prevalence and demographic characteristics in the Swedish adult population. A report from the abdominal symptom study. Scand J Gastroenterol 1994;29:102-9. [17] Whitehead WE, Palsson O, Jones KR. Systematic review of the comorbidity of irritable bowel syndrome with others disorders: what are the causes and implications? Gastroenterology 2002;122:1140-56. [18] Hasler WL, Schoenfeld P. Abdominal and pelvic surgery in patients with irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:997-1005. [19] El-Serag HB, Olden K, Bjorkman D. Health-related quality of life among persons with irritable bowel syndrome: a systematic review. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1171-85. [20] Creed F, Ratcliffe J, Fernandez L, Tomenson B, Palmer S, Rigby
M. Dapoigny
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
[31]
[32]
[33]
C, et al. Health-related quality of life and health care costs in severe, refractory irritable bowel syndrome. Ann Intern Med 2001;134:860-8. Brun-Strang C, Dapoigny M, Lafuma A, Wainsten JP, Fagnani F. Irritable Bowel Syndrome in France: quality of life, medical management and costs: The ENCOLI study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007;19:1097-103. Gralnek IM, Hays RD, Kilbourne A, Nalicboff B, Mayer EA. The impact of irritable bowel syndrome on health-related quality of life. Gastroenterology 2000;119:654-60. Amouretti M, Le Pen C, Gaudin A-F, Bommelaer G, Frexinos J, Ruszniewski P, et al Impact of irritable bowel syndrome (IBS) on health-related quality of life (HRQOL). Gastroenterol Clin Biol 2006;30:241-6. Sabate JM, Veyrac M, Mion F, Siproudhis L, Ducrotte P, Zerbib F, et al. Relationship between rectal sensitivity, symptoms intensity and quality of life in patients with irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:484-90. Coffin B, Dapoigny M, Cloarec D, et al. Relationship between severity of symptoms and quality of life in 858 patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:11-5. Le Pen C, Ruszniewski P, Gaudin AF, Amouretti M, Bommelaer G, Frexinos J, et al. The burden cost of French patients suffering from irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol 2004;39:336-43. Maxion-Bergemann S, Thielecke F, Abel F, Bergemann R. Costs of irritable bowel syndrome in the UK and US. Pharmacoeconomics 2006;24:21-37. Dapoigny M, Dyard F, Grimaud JC, Guyet P, Van Ganse E. Irritable bowel syndrome and healthcare consumption. An observational study in private gastroenterology. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:265-71. Nyrop KA, Palsson OS, Levy RL, Von Korff M, Feld AD, Turner MJ, et al. Costs of health care for irritable bowel syndrome, chronic constipation, functional diarrhoea, and functional abdominal pain. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:237-48. Francis CY, Duffy JN, Whorwell PJ, Martin DF. Does routine abdominal ultrasound enhance diagnostic accuracy in irritable bowel syndrome? Am J Gastroenterol 1996;91:1348-50. Paré P, Gray J, Lam S, Bakshaw R, Khorasheh S, Barbeau M, et al. Health-related quality of life, work productivity, and health care resource utilization of subjects with irritable bowel syndrome: baseline results from LOGIC (Longitudinal outcomes Study of gastrointestinal Symptoms in Canada), a naturalistic study. Clin Ther 2006;28:1726-35. Müller-Lissner SA, Pirk O. Irritable bowel syndrome in Germany. A cost of illness study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14,12:1325-9. Cash B, Sullivan S, Barghout V. Total costs of IBS: employer and managed care perspective. Am J Manag Care 2005:11:S7-16.