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Étiologie de l’ecthyma gangréneux (quatre cas)
Annales de dermatologie et de vénéréologie (2010) 137, 472—476
CAS CLINIQUE
Étiologie de l’ecthyma gangréneux (quatre cas) Aetiologie of ecthyma gangrenosum: Four cases A. Soria a, C. Francès b, A. Guihot a, S. Varnous c, F. Bricaire a, É. Caumes a,∗ a
Service de maladies infectieuses et tropicales, hôpital Pitié-Salpétrière, 45-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France b Service de dermatologie et vénérologie, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France c Service de chirurgie cardiaque et thoracique, hôpital Pitié-Salpétrière, 45-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France Rec ¸u le 22 f´ evrier 2010 ; accepté le 28 avril 2010 Disponible sur Internet le 11 juin 2010
MOTS CLÉS Ecthyma gangréneux ; Immunodépression ; Pseudomonas aeruginosa ; Candida albicans
∗
Résumé Introduction. — L’ecthyma gangréneux (EG) a une définition clinique et bactériologique. Il débute par une plaque, une papule ou une macule érythémateuse ou purpurique évoluant initialement vers une bulle hémorragique et nécrotique, puis vers une croûte noirâtre. L’EG est le plus souvent dû à Pseudomonas aeruginosa, mais d’autres agents infectieux peuvent être impliqués. Observation. — Quatre patients (trois femmes et un homme, d’âge moyen 36 ans) présentaient une fièvre et des lésions cutanées évocatrices d’EG. Trois d’entre eux étaient des transplantés cardiaques traités par immunosuppresseurs ; la quatrième avait une leucémie aiguë myéloïde en phase terminale. Tous présentaient des lésions cutanées ulcérées et nécrotiques, qui succédaient à une bulle chez trois d’entre eux. Les hémocultures isolaient dans un cas P. aeruginosa et Candida albicans. Les cultures des lésions cutanées mettaient en évidence C. albicans et P. aeruginosa respectivement dans deux cas. Les lésions cutanées nécrotiques régressaient sous traitement anti-infectieux adapté. Trois malades ont guéri mais la patiente avec la leucémie est décédée malgré le traitement. Discussion. — Ces quatre observations illustrent le polymorphisme clinique des lésions d’EG. Elles montrent également que P. aeruginosa n’est pas toujours l’agent pathogène responsable. D’autres micro-organismes tels que C. albicans peuvent être cause, comme l’illustrent deux de nos cas. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (É. Caumes).
0151-9638/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.annder.2010.04.013
Étiologie de l’ecthyma gangréneux (quatre cas)
KEYWORDS Ecthyma gangrenosum; Immunocompromised patients; Pseudomonas aeruginosa; Candida albicans
Summary Introduction. — Ecthyma gangrenosum (EG) starts as an erythematous or purpuric macule, papule or plaque that develops into a haemorrhagic bulla, which becomes a necrotic black sore. EG is usually a cutaneous manifestation of Pseudomonas aeruginosa infection but other microbial agents can be involved. Observation. — Four patients (three women and one man, mean age: 36 years) with fever and cutaneous black sores characteristic of EG were hospitalized. Three were cardiac transplant recipients treated with immunosuppressant drugs and one had end-stage acute myeloid leukaemia. All had cutaneous necrotic black sores. Blood cultures isolated in one case P. aeruginosa and Candida albicans. Bacteriological culture of cutaneous swabs from necrotic lesions revealed C. albicans and P. aeruginosa in two cases, respectively. The cutaneous black sores healed with appropriate antimicrobial treatment. Three patients were cured but the patient with leukaemia died despite therapy. Discussion. — These four cases illustrate the clinical polymorphism of EG and the broad spectrum of aetiologies. While EG is primarily considered a cutaneous manifestation of P. aeruginosa infection, other microbial agents such as C. albicans may be responsible, as in two of our cases. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Abréviations EG TDM
473
ecthyma gangréneux tomodensitométrie
L’EG est défini cliniquement et bactériologiquement, étant historiquement rapporté à une infection par Pseudomonas aeruginosa. C’est une dermatose peu fréquente. Cliniquement, l’EG débute par une plaque, une papule ou une macule, érythémateuse ou purpurique, évoluant vers une bulle hémorragique, puis une ulcération nécrotique caractéristique [1]. Cette lésion nécrotique évolue ensuite vers une croûte noirâtre à bords érythémateux et indurés. La localisation habituelle est anogénitale ou axillaire [2,3]. Classiquement, l’EG est une manifestation cutanée d’une septicémie à P. aeruginosa, en particulier chez des sujets immunodéprimés, ou d’une infection locale à P. aeruginosa [1—3]. Mais des agents pathogènes autres que P. aeruginosa peuvent être à l’origine de tableaux cliniques identiques [4]. Nous rapportons une série de quatre cas qui illustrent le polymorphisme sémiologique de l’EG et l’étendue des causes infectieuses des lésions nécroticobulleuses survenant chez l’immunodéprimé.
Cas cliniques Nous avons inclus tous les patients hospitalisés, au cours d’une année (du 1er janvier 2007 au 31 décembre 2008), pour des lésions cliniques évocatrices d’EG dans le service de maladies infectieuses et tropicales de l’hôpital de la PitiéSalpêtrière à Paris.
plantation cardiaque de l’hôpital, un an après la greffe, pour une toux fébrile associée à une dyspnée. Il décrivait l’apparition, quatre mois auparavant, d’une tuméfaction de la face postérieure du mollet gauche augmentant progressivement de taille, nécrotique puis secondairement ulcérée depuis quelques semaines, indolore, traitée par pristinamycine sans amélioration. Des collections liquidiennes sous-cutanées, indolores et sans érythème, étaient apparues au niveau des poignets, puis des chevilles 24 heures après l’hospitalisation. La numération formule sanguine était normale (leucocytes : 5560 par millimètre cube, polynucléaires neutrophiles : 4837 par millimètre cube). La protéine Créactive était augmentée à 200 mg/L. Une TDM thoracique montrait un foyer alvéolaire de la partie supérieure du lobe supérieur gauche associé à de nombreux nodules pulmonaires à contours flous, mesurant 20 mm de diamètre. Les hémocultures et l’examen cytobactériologique des urines étaient stériles. La culture du lavage bronchoalvéolaire isolait Nocardia asteroides. Les examens microbiologiques, pratiqués à partir du liquide de ponction des collections sous cutanées et d’une biopsie cutanée de l’ulcération nécrotique du mollet, montraient la présence de filaments pseudomycéliens à l’examen direct et de nombreuses colonies de C. albicans en culture sur milieu de Löwenstein. La nocardiose pulmonaire était traitée par l’association imipénème et triméthoprime-sulfaméthoxazole par voie intraveineuse pendant un mois, relayée par un traitement oral de triméthoprime-sulfaméthoxazole pendant six mois. Les lésions cutanées étaient traitées par fluconazole pendant quatre semaines (jusqu’à régression totale des abcès). L’évolution de la nocardiose pulmonaire et des lésions cutanées était favorable, sans rechute à l’arrêt des traitements.
Observation 2 Observation 1 Un homme de 60 ans, greffé cardiaque pour cardiopathie ischémique, traité par mycophénolate mofétil, prednisone (10 mg/j) et tacrolimus, était adressé par le service de trans-
Une femme de 18 ans, greffée cardiaque depuis dix ans pour une cardiomyopathie congénitale dilatée, sous traitement immunosuppresseur associant prednisone (10 mg/j), tacrolimus et everolimus, était hospitalisée pour une fièvre
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A. Soria et al.
Figure 1. Ecthyma gangréneux du sein à Pseudomonas aeruginosa avec coexistence d’une lésion nécrotique tardive et d’une lésion bulleuse récente périaréolaires.
Figure 2. Ecthyma gangréneux à Pseudomonas aeruginosa révélé par une volumineuse lésion du membre supérieur gauche, bulleuse et nécrotique en son centre.
à 39,2 ◦ C associée à des lésions bulleuses et nécrotiques mammaires. Elle était transférée de gynécologie après la mise à plat chirurgicale d’une lésion initialement papuleuse, puis bulleuse périaréolaire gauche, suivie 48 heures plus tard d’une seconde lésion du même type, douloureuse et inflammatoire, du creux axillaire gauche, mesurant 1,5 cm de diamètre, évoluant spontanément vers l’ulcération et la nécrose avec un aspect clinique de croûte noire (Fig. 1). Des écouvillonnages des lésions cutanées, pratiqués en peropératoire, permettaient l’isolement en culture d’un P. aeruginosa sauvage (c’est-à-dire sensible à la ticarcilline et à la ceftazidine), l’examen direct étant négatif. La malade était traitée de fac ¸on probabiliste en gynécologie par pristinamycine. Devant la persistance de la fièvre 48 heures plus tard et l’apparition de deux nouvelles lésions bulleuses et douloureuses du creux axillaire droit et du dos, elle était transférée dans notre service. Les hémocultures étaient stériles. Les cultures du liquide des deux nouvelles lésions bulleuses isolaient un P. aeruginosa de sensibilité diminuée à la pipéracilline-tazobactam, l’examen direct étant négatif. Les leucocytes étaient à 2800 par millimètre cube, les polynucléaires neutrophiles à 1764 par millimètre cube et la C-réactive protein à 282 mg/L. L’échographie cardiaque transthoracique et la TDM thoracoabdominopelvienne étaient sans particularité. La pristinamycine était remplacée par une biantibiothérapie associant imipénème et tobramycine, relayée au huititème jour par l’association imipénème et ciprofloxacine pendant sept jours. L’évolution clinique et biologique était favorable.
d’une sinusite maxillaire droite. Parallèlement, elle décrivait l’apparition de cinq lésions initialement papuleuses du pubis, du membre supérieur gauche et des faces internes des cuisses gauche et droite (entre 5 et 8 mm de diamètre) évoluant progressivement vers des lésions bulleuses purulentes avec un affaissement central de la bulle réalisant un aspect de croûte noire (Fig. 2). Quarante-huit heures plus tard, la fièvre persistait ; la pristinamycine était alors remplacée par l’association amoxicilline et acide clavulanique. Un drainage sinusien était réalisé en urgence devant la persistance d’une fièvre à 40 ◦ C et la découverte d’un comblement du sinus maxillaire droit en TDM. L’examen microbiologique direct du liquide de drainage du sinus et du liquide des trois lésions bulleuses retrouvait dix à 50 polynucléaires altérés par millimètre cube ainsi que quelques débris cellulaires sans bactérie visible. La culture de ces quatre prélèvements permettait d’isoler un P. aeruginosa sauvage (sensible à la ticarcillline et à la ceftazidime). Les hémocultures étaient négatives. La patiente était traitée par une antibiothérapie parentérale associant ceftazidime et ciprofloxacine pendant 14 jours. L’évolution clinique était favorable.
Observation 3 Une femme de 23 ans, greffée cardiaque un an auparavant pour une cardiopathie ischémique, était hospitalisée pour fièvre, céphalées et lésions cutanées bulleuses nécrotiques. Le traitement immunosuppresseur associait mycophénolate mofétil, tacrolimus et prednisolone (7,5 mg/j). Elle décrivait l’apparition 15 jours plus tôt de céphalées orbitaires droites associées à une rhinite claire, puis purulente. Elle avait alors été traitée par pristinamycine dans l’hypothèse
Observation 4 Une femme de 54 ans, sous traitement palliatif par purinéthol depuis quatre mois pour une leucémie aiguë myéloïde de type 2 récidivant trois ans après une allogreffe de moelle, était hospitalisée en raison d’une fièvre à 40 ◦ C et de l’apparition brutale d’une lésion cutanée axillaire droite. La lésion, initialement bulleuse, avait évolué vers une croûte noirâtre d’environ 1,5 cm de diamètre, très bien limitée, siégeant sur un placard érythémateux chaud et infiltré, accompagné d’une adénopathie axillaire droite (Fig. 3). Les leucocytes étaient à 16 300 par millimètre cube, dont 490 par millimètre cube polynucléaires neutrophiles et 74 % de blastes circulants. Deux hémocultures étaient positives à P. aeruginosa sauvage (sensible à la ticarcillline et à la ceftazidime). L’examen direct du liquide de bulle était négatif et la culture isolait uniquement du C. albicans. La radiographie du thorax et l’échographie cardiaque transthoracique
Étiologie de l’ecthyma gangréneux (quatre cas)
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Figure 3. Ecthyma gangreneux à Candida albicans révélé par une bulle hémorragique au sein d’un placard inflammatoire axillaire droit.
étaient normales. La patiente était traitée par l’association ciprofloxacine et ceftazidime. L’évolution locale et générale était satisfaisante. Huit jours plus tard, la fièvre réapparaissait à 40 ◦ C, alors que le placard érythémateux régressait et que la lésion bulleuse nécrotique s’améliorait. Deux hémocultures sur milieu de Sabouraud isolaient alors C. albicans. Du fluconazole était associé à l’antibiothérapie mais l’évolution était défavorable, la patiente décédant après quelques jours alors que les lésions cutanées étaient en voie de guérison.
Discussion Nous rapportons quatre observations cliniquement évocatrices d’EG chez des patients immunodéprimés. L’agent pathogène mis en évidence au niveau des lésions cutanées était C. albicans dans deux cas et P. aeruginosa dans les deux autres cas, alors que les hémocultures n’étaient positives que dans un cas. L’EG est une dermatose qui présente un grand polymorphisme clinique, son aspect variant selon son stade
Tableau 1
d’évolution. Il débute par une plaque, une papule ou une macule, inflammatoire et douloureuse, évoluant d’abord vers une bulle hémorragique, puis vers une ulcération arrondie, indolore, à centre nécrotique, ou surmontée d’une épaisse croûte noirâtre à bords érythémateux indurés [1—3]. L’aspect sémiologique classique de l’EG était présent chez trois de nos quatre patients ; le cas no 1 n’est pas caractéristique. En effet, la description clinique (lésion nécrotique du mollet), la durée d’évolution prolongée (quatre mois) et l’apparition secondaire de lésions satellites à type de collections liquidiennes sous-cutanées sont atypiques par rapport à la description classique. Mais l’aspect nécrotique local isolé est compatible avec un EG et la durée d’évolution prolongée peut s’expliquer par la prise d’anti-infectieux inadaptés ayant pu décapiter l’infection du fait d’une durée ou d’une dose insuffisante. Chez la troisième patiente, les lésions cutanées à P. aeruginosa étaient probablement satellites du foyer infectieux sinusien même si les hémocultures étaient négatives ; les lésions cutanées étaient caractéristiques de l’EG (Fig. 2) malgré leur grande taille et leur évolution purulente. L’EG est habituellement considéré comme la manifestation cutanée d’une infection, bactériémique ou non, à P. aeruginosa. Dans la forme bactériémique, il représente la localisation cutanée d’une septicémie à P. aeruginosa, dont le pronostic est réservé. Dans les formes non bactériémiques, l’EG peut aussi être l’expression de l’inoculation du bacille pyocyanique à la peau, de pronostic favorable [4,5]. Des micro-organismes autres que P. aeruginosa peuvent être à l’origine de lésions cliniquement identiques à celles définissant l’EG (Tableau 1). Il s’agit principalement de bacilles à Gram négatif, parfois de champignons, en particulier C. albicans, comme dans deux de nos observations. L’isolement de C. albicans dans les lésions cutanées des cas no 1 et 4 pourrait faire évoquer une surinfection secondaire des lésions cutanées par C. albicans. Mais l’interaction entre P. aeruginosa et C. albicans va en sens inverse : P. aeruginosa empêche la pseudofilamentation de C. albicans, aboutissant in vitro et in vivo à l’inhibition de la prolifération de C. albicans [6]. Les manifestations cutanées des candidoses disséminées sont elles aussi polymorphes : macules, papules, pustules, lésions nécrotiques et nodules entourés d’un halo érythémateux ont été décrits [7—9].
Causes des ecthyma gangréneux (d’après [4]).
Bactéries gram négatif
Bactéries gram positif
Champignons
Mucormycoses
Autres
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Candida albicans
Fusarium solani
Herpes simplex virus
Aeromonas hydrophila
Streptococcus pyogenes
Aspergillus fumigatus
Scytalidium dimidiatum
Klebsiella pneumonia Serratia marcescens Xanthomonas maltophilia Morganella morganii Escherichia coli Citrobacter freundii Corynebacterium diptheriae Neisseria gonorrhea Yersinia pestis
Pseudallescheria boydii Curvularia spp
476 Ces quatre observations confirment que l’EG n’est pas toujours dû à P. aeruginosa et qu’il n’est pas toujours la conséquence d’une bactériémie. L’EG devrait donc être défini seulement cliniquement sans préjuger de l’agent microbien responsable. Même si l’EG doit faire évoquer une infection à P. aeruginosa, la responsabilité d’autres agents microbiens, en particulier C. albicans et d’autres bacilles à gram négatif, doit être gardée à l’esprit. Cela souligne l’importance des prélèvements microbiologiques cutanés dans ce contexte d’infection dermatologique chez des patients immunodéprimés.
A. Soria et al.
[2]
[3]
[4]
[5]
Conflit d’intérêt Les auteurs n’ont pas transmis de conflit d’intérêt.
[6] [7] [8]
Références [9] [1] Hubiche T, Leaute-Labreze C, Taïeb A. Infections bactériennes communes. In: Saurat JH, Lachapelle JM, Lipsker D, Thomas
L, editors. Dermatologie et infections sexuellement transmissibles. Elsevier Masson; 2009, 3, p. 142. Cox N, Piette W. Purpura and microvascular occlusion. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook’s Textbook of dermatology, vol. 27. Blackwell Publishing; 2004. pp. 49—50. Weinberg A, Swartz M. Gram negative coccal and bacillary infections. In: Wolff K, Goldsmith L, Katz S, Gilchrest B, Paller A, Leffell D, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine, vol. 180, 7th edition McGraw-Hill; 2008. pp. 1737—8. Reich HL, Williams Fadeyi D, Naik NS, Honig PJ, Yan AC. Non pseudomonal ecthyma gangrenosum. J Am Acad Dermatol 2004;50:114—7. Silvestre JF, Betlloch MI. Cutaneous manifestations due to Pseudomonas infection. Int J Dermatol 1999;38:419—31. Hogan DA, Kolter R. Pseudomonas-Candida interactions: an ecological role for virulence factors. Science 2002;21:2229—32. Bodey GP, Luna M. Skin lesions associated with disseminated candidiasis. JAMA 1974;229:1466—8. Grossman ME, Silvers DN, Walther RR. Cutaneous manifestations of disseminated candidiasis. J Am Acad Dermatol 1980;2:111—6. File Jr TM, Marina OA, Flowers FP. Necrotic skin lesions associated with disseminated candidiasis. Arch Dermatol 1979;115:214—5.
CAS CLINIQUE
Étiologie de l’ecthyma gangréneux (quatre cas) Aetiologie of ecthyma gangrenosum: Four cases A. Soria a, C. Francès b, A. Guihot a, S. Varnous c, F. Bricaire a, É. Caumes a,∗ a
Service de maladies infectieuses et tropicales, hôpital Pitié-Salpétrière, 45-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France b Service de dermatologie et vénérologie, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France c Service de chirurgie cardiaque et thoracique, hôpital Pitié-Salpétrière, 45-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France Rec ¸u le 22 f´ evrier 2010 ; accepté le 28 avril 2010 Disponible sur Internet le 11 juin 2010
MOTS CLÉS Ecthyma gangréneux ; Immunodépression ; Pseudomonas aeruginosa ; Candida albicans
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Résumé Introduction. — L’ecthyma gangréneux (EG) a une définition clinique et bactériologique. Il débute par une plaque, une papule ou une macule érythémateuse ou purpurique évoluant initialement vers une bulle hémorragique et nécrotique, puis vers une croûte noirâtre. L’EG est le plus souvent dû à Pseudomonas aeruginosa, mais d’autres agents infectieux peuvent être impliqués. Observation. — Quatre patients (trois femmes et un homme, d’âge moyen 36 ans) présentaient une fièvre et des lésions cutanées évocatrices d’EG. Trois d’entre eux étaient des transplantés cardiaques traités par immunosuppresseurs ; la quatrième avait une leucémie aiguë myéloïde en phase terminale. Tous présentaient des lésions cutanées ulcérées et nécrotiques, qui succédaient à une bulle chez trois d’entre eux. Les hémocultures isolaient dans un cas P. aeruginosa et Candida albicans. Les cultures des lésions cutanées mettaient en évidence C. albicans et P. aeruginosa respectivement dans deux cas. Les lésions cutanées nécrotiques régressaient sous traitement anti-infectieux adapté. Trois malades ont guéri mais la patiente avec la leucémie est décédée malgré le traitement. Discussion. — Ces quatre observations illustrent le polymorphisme clinique des lésions d’EG. Elles montrent également que P. aeruginosa n’est pas toujours l’agent pathogène responsable. D’autres micro-organismes tels que C. albicans peuvent être cause, comme l’illustrent deux de nos cas. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (É. Caumes).
0151-9638/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.annder.2010.04.013
Étiologie de l’ecthyma gangréneux (quatre cas)
KEYWORDS Ecthyma gangrenosum; Immunocompromised patients; Pseudomonas aeruginosa; Candida albicans
Summary Introduction. — Ecthyma gangrenosum (EG) starts as an erythematous or purpuric macule, papule or plaque that develops into a haemorrhagic bulla, which becomes a necrotic black sore. EG is usually a cutaneous manifestation of Pseudomonas aeruginosa infection but other microbial agents can be involved. Observation. — Four patients (three women and one man, mean age: 36 years) with fever and cutaneous black sores characteristic of EG were hospitalized. Three were cardiac transplant recipients treated with immunosuppressant drugs and one had end-stage acute myeloid leukaemia. All had cutaneous necrotic black sores. Blood cultures isolated in one case P. aeruginosa and Candida albicans. Bacteriological culture of cutaneous swabs from necrotic lesions revealed C. albicans and P. aeruginosa in two cases, respectively. The cutaneous black sores healed with appropriate antimicrobial treatment. Three patients were cured but the patient with leukaemia died despite therapy. Discussion. — These four cases illustrate the clinical polymorphism of EG and the broad spectrum of aetiologies. While EG is primarily considered a cutaneous manifestation of P. aeruginosa infection, other microbial agents such as C. albicans may be responsible, as in two of our cases. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Abréviations EG TDM
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ecthyma gangréneux tomodensitométrie
L’EG est défini cliniquement et bactériologiquement, étant historiquement rapporté à une infection par Pseudomonas aeruginosa. C’est une dermatose peu fréquente. Cliniquement, l’EG débute par une plaque, une papule ou une macule, érythémateuse ou purpurique, évoluant vers une bulle hémorragique, puis une ulcération nécrotique caractéristique [1]. Cette lésion nécrotique évolue ensuite vers une croûte noirâtre à bords érythémateux et indurés. La localisation habituelle est anogénitale ou axillaire [2,3]. Classiquement, l’EG est une manifestation cutanée d’une septicémie à P. aeruginosa, en particulier chez des sujets immunodéprimés, ou d’une infection locale à P. aeruginosa [1—3]. Mais des agents pathogènes autres que P. aeruginosa peuvent être à l’origine de tableaux cliniques identiques [4]. Nous rapportons une série de quatre cas qui illustrent le polymorphisme sémiologique de l’EG et l’étendue des causes infectieuses des lésions nécroticobulleuses survenant chez l’immunodéprimé.
Cas cliniques Nous avons inclus tous les patients hospitalisés, au cours d’une année (du 1er janvier 2007 au 31 décembre 2008), pour des lésions cliniques évocatrices d’EG dans le service de maladies infectieuses et tropicales de l’hôpital de la PitiéSalpêtrière à Paris.
plantation cardiaque de l’hôpital, un an après la greffe, pour une toux fébrile associée à une dyspnée. Il décrivait l’apparition, quatre mois auparavant, d’une tuméfaction de la face postérieure du mollet gauche augmentant progressivement de taille, nécrotique puis secondairement ulcérée depuis quelques semaines, indolore, traitée par pristinamycine sans amélioration. Des collections liquidiennes sous-cutanées, indolores et sans érythème, étaient apparues au niveau des poignets, puis des chevilles 24 heures après l’hospitalisation. La numération formule sanguine était normale (leucocytes : 5560 par millimètre cube, polynucléaires neutrophiles : 4837 par millimètre cube). La protéine Créactive était augmentée à 200 mg/L. Une TDM thoracique montrait un foyer alvéolaire de la partie supérieure du lobe supérieur gauche associé à de nombreux nodules pulmonaires à contours flous, mesurant 20 mm de diamètre. Les hémocultures et l’examen cytobactériologique des urines étaient stériles. La culture du lavage bronchoalvéolaire isolait Nocardia asteroides. Les examens microbiologiques, pratiqués à partir du liquide de ponction des collections sous cutanées et d’une biopsie cutanée de l’ulcération nécrotique du mollet, montraient la présence de filaments pseudomycéliens à l’examen direct et de nombreuses colonies de C. albicans en culture sur milieu de Löwenstein. La nocardiose pulmonaire était traitée par l’association imipénème et triméthoprime-sulfaméthoxazole par voie intraveineuse pendant un mois, relayée par un traitement oral de triméthoprime-sulfaméthoxazole pendant six mois. Les lésions cutanées étaient traitées par fluconazole pendant quatre semaines (jusqu’à régression totale des abcès). L’évolution de la nocardiose pulmonaire et des lésions cutanées était favorable, sans rechute à l’arrêt des traitements.
Observation 2 Observation 1 Un homme de 60 ans, greffé cardiaque pour cardiopathie ischémique, traité par mycophénolate mofétil, prednisone (10 mg/j) et tacrolimus, était adressé par le service de trans-
Une femme de 18 ans, greffée cardiaque depuis dix ans pour une cardiomyopathie congénitale dilatée, sous traitement immunosuppresseur associant prednisone (10 mg/j), tacrolimus et everolimus, était hospitalisée pour une fièvre
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A. Soria et al.
Figure 1. Ecthyma gangréneux du sein à Pseudomonas aeruginosa avec coexistence d’une lésion nécrotique tardive et d’une lésion bulleuse récente périaréolaires.
Figure 2. Ecthyma gangréneux à Pseudomonas aeruginosa révélé par une volumineuse lésion du membre supérieur gauche, bulleuse et nécrotique en son centre.
à 39,2 ◦ C associée à des lésions bulleuses et nécrotiques mammaires. Elle était transférée de gynécologie après la mise à plat chirurgicale d’une lésion initialement papuleuse, puis bulleuse périaréolaire gauche, suivie 48 heures plus tard d’une seconde lésion du même type, douloureuse et inflammatoire, du creux axillaire gauche, mesurant 1,5 cm de diamètre, évoluant spontanément vers l’ulcération et la nécrose avec un aspect clinique de croûte noire (Fig. 1). Des écouvillonnages des lésions cutanées, pratiqués en peropératoire, permettaient l’isolement en culture d’un P. aeruginosa sauvage (c’est-à-dire sensible à la ticarcilline et à la ceftazidine), l’examen direct étant négatif. La malade était traitée de fac ¸on probabiliste en gynécologie par pristinamycine. Devant la persistance de la fièvre 48 heures plus tard et l’apparition de deux nouvelles lésions bulleuses et douloureuses du creux axillaire droit et du dos, elle était transférée dans notre service. Les hémocultures étaient stériles. Les cultures du liquide des deux nouvelles lésions bulleuses isolaient un P. aeruginosa de sensibilité diminuée à la pipéracilline-tazobactam, l’examen direct étant négatif. Les leucocytes étaient à 2800 par millimètre cube, les polynucléaires neutrophiles à 1764 par millimètre cube et la C-réactive protein à 282 mg/L. L’échographie cardiaque transthoracique et la TDM thoracoabdominopelvienne étaient sans particularité. La pristinamycine était remplacée par une biantibiothérapie associant imipénème et tobramycine, relayée au huititème jour par l’association imipénème et ciprofloxacine pendant sept jours. L’évolution clinique et biologique était favorable.
d’une sinusite maxillaire droite. Parallèlement, elle décrivait l’apparition de cinq lésions initialement papuleuses du pubis, du membre supérieur gauche et des faces internes des cuisses gauche et droite (entre 5 et 8 mm de diamètre) évoluant progressivement vers des lésions bulleuses purulentes avec un affaissement central de la bulle réalisant un aspect de croûte noire (Fig. 2). Quarante-huit heures plus tard, la fièvre persistait ; la pristinamycine était alors remplacée par l’association amoxicilline et acide clavulanique. Un drainage sinusien était réalisé en urgence devant la persistance d’une fièvre à 40 ◦ C et la découverte d’un comblement du sinus maxillaire droit en TDM. L’examen microbiologique direct du liquide de drainage du sinus et du liquide des trois lésions bulleuses retrouvait dix à 50 polynucléaires altérés par millimètre cube ainsi que quelques débris cellulaires sans bactérie visible. La culture de ces quatre prélèvements permettait d’isoler un P. aeruginosa sauvage (sensible à la ticarcillline et à la ceftazidime). Les hémocultures étaient négatives. La patiente était traitée par une antibiothérapie parentérale associant ceftazidime et ciprofloxacine pendant 14 jours. L’évolution clinique était favorable.
Observation 3 Une femme de 23 ans, greffée cardiaque un an auparavant pour une cardiopathie ischémique, était hospitalisée pour fièvre, céphalées et lésions cutanées bulleuses nécrotiques. Le traitement immunosuppresseur associait mycophénolate mofétil, tacrolimus et prednisolone (7,5 mg/j). Elle décrivait l’apparition 15 jours plus tôt de céphalées orbitaires droites associées à une rhinite claire, puis purulente. Elle avait alors été traitée par pristinamycine dans l’hypothèse
Observation 4 Une femme de 54 ans, sous traitement palliatif par purinéthol depuis quatre mois pour une leucémie aiguë myéloïde de type 2 récidivant trois ans après une allogreffe de moelle, était hospitalisée en raison d’une fièvre à 40 ◦ C et de l’apparition brutale d’une lésion cutanée axillaire droite. La lésion, initialement bulleuse, avait évolué vers une croûte noirâtre d’environ 1,5 cm de diamètre, très bien limitée, siégeant sur un placard érythémateux chaud et infiltré, accompagné d’une adénopathie axillaire droite (Fig. 3). Les leucocytes étaient à 16 300 par millimètre cube, dont 490 par millimètre cube polynucléaires neutrophiles et 74 % de blastes circulants. Deux hémocultures étaient positives à P. aeruginosa sauvage (sensible à la ticarcillline et à la ceftazidime). L’examen direct du liquide de bulle était négatif et la culture isolait uniquement du C. albicans. La radiographie du thorax et l’échographie cardiaque transthoracique
Étiologie de l’ecthyma gangréneux (quatre cas)
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Figure 3. Ecthyma gangreneux à Candida albicans révélé par une bulle hémorragique au sein d’un placard inflammatoire axillaire droit.
étaient normales. La patiente était traitée par l’association ciprofloxacine et ceftazidime. L’évolution locale et générale était satisfaisante. Huit jours plus tard, la fièvre réapparaissait à 40 ◦ C, alors que le placard érythémateux régressait et que la lésion bulleuse nécrotique s’améliorait. Deux hémocultures sur milieu de Sabouraud isolaient alors C. albicans. Du fluconazole était associé à l’antibiothérapie mais l’évolution était défavorable, la patiente décédant après quelques jours alors que les lésions cutanées étaient en voie de guérison.
Discussion Nous rapportons quatre observations cliniquement évocatrices d’EG chez des patients immunodéprimés. L’agent pathogène mis en évidence au niveau des lésions cutanées était C. albicans dans deux cas et P. aeruginosa dans les deux autres cas, alors que les hémocultures n’étaient positives que dans un cas. L’EG est une dermatose qui présente un grand polymorphisme clinique, son aspect variant selon son stade
Tableau 1
d’évolution. Il débute par une plaque, une papule ou une macule, inflammatoire et douloureuse, évoluant d’abord vers une bulle hémorragique, puis vers une ulcération arrondie, indolore, à centre nécrotique, ou surmontée d’une épaisse croûte noirâtre à bords érythémateux indurés [1—3]. L’aspect sémiologique classique de l’EG était présent chez trois de nos quatre patients ; le cas no 1 n’est pas caractéristique. En effet, la description clinique (lésion nécrotique du mollet), la durée d’évolution prolongée (quatre mois) et l’apparition secondaire de lésions satellites à type de collections liquidiennes sous-cutanées sont atypiques par rapport à la description classique. Mais l’aspect nécrotique local isolé est compatible avec un EG et la durée d’évolution prolongée peut s’expliquer par la prise d’anti-infectieux inadaptés ayant pu décapiter l’infection du fait d’une durée ou d’une dose insuffisante. Chez la troisième patiente, les lésions cutanées à P. aeruginosa étaient probablement satellites du foyer infectieux sinusien même si les hémocultures étaient négatives ; les lésions cutanées étaient caractéristiques de l’EG (Fig. 2) malgré leur grande taille et leur évolution purulente. L’EG est habituellement considéré comme la manifestation cutanée d’une infection, bactériémique ou non, à P. aeruginosa. Dans la forme bactériémique, il représente la localisation cutanée d’une septicémie à P. aeruginosa, dont le pronostic est réservé. Dans les formes non bactériémiques, l’EG peut aussi être l’expression de l’inoculation du bacille pyocyanique à la peau, de pronostic favorable [4,5]. Des micro-organismes autres que P. aeruginosa peuvent être à l’origine de lésions cliniquement identiques à celles définissant l’EG (Tableau 1). Il s’agit principalement de bacilles à Gram négatif, parfois de champignons, en particulier C. albicans, comme dans deux de nos observations. L’isolement de C. albicans dans les lésions cutanées des cas no 1 et 4 pourrait faire évoquer une surinfection secondaire des lésions cutanées par C. albicans. Mais l’interaction entre P. aeruginosa et C. albicans va en sens inverse : P. aeruginosa empêche la pseudofilamentation de C. albicans, aboutissant in vitro et in vivo à l’inhibition de la prolifération de C. albicans [6]. Les manifestations cutanées des candidoses disséminées sont elles aussi polymorphes : macules, papules, pustules, lésions nécrotiques et nodules entourés d’un halo érythémateux ont été décrits [7—9].
Causes des ecthyma gangréneux (d’après [4]).
Bactéries gram négatif
Bactéries gram positif
Champignons
Mucormycoses
Autres
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Candida albicans
Fusarium solani
Herpes simplex virus
Aeromonas hydrophila
Streptococcus pyogenes
Aspergillus fumigatus
Scytalidium dimidiatum
Klebsiella pneumonia Serratia marcescens Xanthomonas maltophilia Morganella morganii Escherichia coli Citrobacter freundii Corynebacterium diptheriae Neisseria gonorrhea Yersinia pestis
Pseudallescheria boydii Curvularia spp
476 Ces quatre observations confirment que l’EG n’est pas toujours dû à P. aeruginosa et qu’il n’est pas toujours la conséquence d’une bactériémie. L’EG devrait donc être défini seulement cliniquement sans préjuger de l’agent microbien responsable. Même si l’EG doit faire évoquer une infection à P. aeruginosa, la responsabilité d’autres agents microbiens, en particulier C. albicans et d’autres bacilles à gram négatif, doit être gardée à l’esprit. Cela souligne l’importance des prélèvements microbiologiques cutanés dans ce contexte d’infection dermatologique chez des patients immunodéprimés.
A. Soria et al.
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[3]
[4]
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Conflit d’intérêt Les auteurs n’ont pas transmis de conflit d’intérêt.
[6] [7] [8]
Références [9] [1] Hubiche T, Leaute-Labreze C, Taïeb A. Infections bactériennes communes. In: Saurat JH, Lachapelle JM, Lipsker D, Thomas
L, editors. Dermatologie et infections sexuellement transmissibles. Elsevier Masson; 2009, 3, p. 142. Cox N, Piette W. Purpura and microvascular occlusion. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook’s Textbook of dermatology, vol. 27. Blackwell Publishing; 2004. pp. 49—50. Weinberg A, Swartz M. Gram negative coccal and bacillary infections. In: Wolff K, Goldsmith L, Katz S, Gilchrest B, Paller A, Leffell D, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine, vol. 180, 7th edition McGraw-Hill; 2008. pp. 1737—8. Reich HL, Williams Fadeyi D, Naik NS, Honig PJ, Yan AC. Non pseudomonal ecthyma gangrenosum. J Am Acad Dermatol 2004;50:114—7. Silvestre JF, Betlloch MI. Cutaneous manifestations due to Pseudomonas infection. Int J Dermatol 1999;38:419—31. Hogan DA, Kolter R. Pseudomonas-Candida interactions: an ecological role for virulence factors. Science 2002;21:2229—32. Bodey GP, Luna M. Skin lesions associated with disseminated candidiasis. JAMA 1974;229:1466—8. Grossman ME, Silvers DN, Walther RR. Cutaneous manifestations of disseminated candidiasis. J Am Acad Dermatol 1980;2:111—6. File Jr TM, Marina OA, Flowers FP. Necrotic skin lesions associated with disseminated candidiasis. Arch Dermatol 1979;115:214—5.